2017年臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》精講精練(10)

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第十單元 氣胸

　　【定義】

　　氣胸(pneumothorax)是空氣異常進入胸膜腔，導致胸膜腔內(nèi)壓力增高，肺組織受到壓迫，吸氣受限的病癥。通常氣胸分為三大類：自發(fā)性氣胸、創(chuàng)傷性氣胸和人工氣胸。自發(fā)性氣胸(spontaneous pneumothorax)是由于肺部疾病使肺組織和臟胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大泡破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣進入胸膜腔所致。以突然胸痛及呼吸困難起病，氣胸發(fā)生后胸膜腔內(nèi)壓力增高，可導致不同程度的肺、心功能障礙。而由外傷、手術、正壓通氣及針刺治療引起的氣胸稱創(chuàng)傷性氣胸(外傷性氣胸)。為診治胸內(nèi)疾病，人為將氣體注入胸膜腔，稱人工氣胸。按氣胸與外界空氣的關系，氣胸可分為三型：

　�、匍]合性(單純性)氣胸：由于肺萎縮或漿液生滲出物使胸膜裂口封閉，不再有空氣漏人胸膜腔，閉合性氣胸的胸膜腔壓力高于大氣壓，經(jīng)抽氣后胸膜腔壓力可降至負壓。

　　②交通性(開放性)氣胸：胸膜裂口因粘連或受周圍纖維組織固定而持續(xù)開放，氣體隨呼吸自由進出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓在大氣壓上下波動，抽氣后壓力無改變。

　�、蹚埩π�(高壓性)氣胸：胸膜裂口形成單向活瓣，吸氣時裂口張開，空氣進入胸膜腔;呼氣時裂口關閉，氣體不能排出，導致胸膜腔積氣增加，使胸膜腔內(nèi)壓迅速升高呈正壓，抽氣至負壓后不久又變?yōu)檎龎骸＿@一類型的氣胸如果不及時處理減壓，可導致猝死。

　　【病因】

　　1.原發(fā)性氣胸(又稱特發(fā)性氣胸)：無明確的基礎肺疾病，常規(guī)X線檢查肺部也無明病變，是由于胸膜下非特異性炎癥瘢痕或彈力纖維先天性發(fā)育不良，形成胸膜下肺大泡破裂后所致，多見于瘦高體形的男性青壯年。

　　2.繼發(fā)性氣胸：是在各種肺部病變的基礎上形成肺大泡或直接損傷胸膜所致，主要見于：

　�、贇獾兰膊。篊OPD、支氣管哮喘、先天性肺囊腫、囊性纖維化等。

　�、陂g質(zhì)性肺疾�。禾匕l(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)、繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、嗜酸性細胞肉芽腫、組織細胞增多癥、結節(jié)病、結締組織疾病、職業(yè)性肺疾病、放射性肺疾病等。

　　③肺部細菌或寄生蟲感染。

　　④肺腫瘤。

　�、萜渌篗anfan綜合征、肺栓塞等、月經(jīng)性氣胸、妊娠合并氣胸、新生兒自發(fā)氣胸等為特殊類型的氣胸。

　　【診斷】

　　1.病史：有引起氣胸的肺病基礎。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)起病大多急驟，但也有發(fā)病緩慢，甚至無自覺癥狀，部分病人發(fā)病前可有劇烈咳嗽、持重物、屏氣或劇烈運動等誘因。

　　(2)典型癥狀為突然發(fā)生胸痛，吸氣加劇，繼而有胸悶或呼吸困難，并可有刺激性干咳。癥狀輕重取決于起病急緩、肺萎縮程度、肺原發(fā)疾病及原有的心、肺功能狀況等。

　　(3)體征：呼吸增快、發(fā)紺，多見于張力性氣胸。局限性少量氣胸者可無明顯體征，氣體量多時患側(cè)胸部飽滿，呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。大量氣胸時氣管，心臟向健側(cè)移位。右側(cè)氣胸時，肝濁音界下降，左側(cè)氣胸或縱隔氣腫時在左胸骨緣處聽到與心跳一致的咔嗒音或高音調(diào)金屬音(Ham-man征)。

　　3.實驗室檢查

　　(1)X線檢查：胸片上大多有明確的氣胸線，為萎縮肺組織與胸膜腔內(nèi)積氣體的分界線，呈外凸線條影，氣胸線外為無肺紋理的透光區(qū)�？v隔、心臟向健側(cè)移位，有時可出現(xiàn)少量胸膜腔積液。

　　(2)胸腔內(nèi)壓力測定：有助于氣胸分型和治療。

　　(3)血氣分析及肺功能檢查：由于肺組織萎縮后肺泡通氣量降低，導致部分肺通氣/血流灌注比值下降，因而可發(fā)生低氧血癥，肺泡一動脈血氧分壓差增大，但一般無二氧化碳潴留。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸者血氣分析的改變與其基礎疾病有關。

　　(4)胸腔內(nèi)氣體分析：結合動脈血氣分析有助于判斷自發(fā)性氣胸的類型，如閉合性氣胸PpOz<5.33kPa(40mmHg)，PpC02>PaCOz;交通性氣胸Pp02>13.33kPa(100mmHg)，

　　PpC02~PaCOz;張力性氣胸Pp02在8kPa左右(60mmHg)，PpC02~PaC02。

　　(5)心電圖：左側(cè)氣胸可出現(xiàn)電軸右偏，左室導聯(lián)低電壓。

　　(6)胸腔鏡檢查：可明確胸膜裂口的部位及基礎病變，同時可進行治療。

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