2016年臨床助理醫(yī)師《病理學(xué)》精華筆記(34)

　　【診斷】

　　從起病到確診往往延擱5～10年，診斷主要根據(jù)身高、典型面貌、肢端肥大、內(nèi)臟增大、內(nèi)分泌代謝紊亂證據(jù)和影像學(xué)檢查異常。肢端肥大癥為緩慢進展，累及心血管、代謝和骨骼關(guān)節(jié)肌肉的疾病，早期診斷有一定困難。

　　24小時GH水平總值較正常值高出10～15倍，GH分泌脈沖數(shù)增加2～3倍，基礎(chǔ)GH水平增加達16～20倍(正常值<5μg/L);IGF-1(正常值<2.5ng/ml)升高可反映24小時GH分泌總體水平，可作為篩選和疾病活動性指標，也可作為本癥治療是否有效的指標。TRH、LHRH興奮試驗可有GH反常升高;GHRH、生長抑素不能改變GH水平;葡萄糖負荷(100g)后GH不能降低到正常值(0～5μg/L)，可反而升高。

　　下丘腦垂體區(qū)CT、MRI對診斷有較大幫助;CT、MRI不僅適用于顱腦病變而且亦可探查胸腔、腹腔等部位的病變。為確定本癥患者是否還有腺垂體其他功能改變需要做整個垂體的功能檢測如PRL、FSH/LH、TSH、ACTH及其相應(yīng)靶腺功能測定。應(yīng)與厚皮性骨膜病(pachydermoperiostosis)鑒別。類肢端肥大癥(acromegaloidism)無腫瘤和生化激素異常，GH<1μg/L，無IGF-1異常升高。

　　【治療】

　　本癥是一種慢性進展性疾病，可因心血管病和呼吸道疾患而使死亡率增加2～3倍。治療生長激素分泌瘤，一是解決占位性病變所引起的體征和癥狀，如頭痛、視力改變;二是將CH分泌和IGF-1水平轉(zhuǎn)為正常，盡可能保存腺垂體功能，具體指標是血清IGF-1降為正常，葡萄糖負荷后血GH可轉(zhuǎn)為正常(<10μg/L甚至<5μg/L)。治療主要措施有三：

　　(一)手術(shù)治療

　　應(yīng)作為首選，經(jīng)蝶顯微外科操作下，將腫瘤完全切除。蝶鞍內(nèi)微腺瘤(<10mm)最適宜手術(shù)切除，而大腺瘤(>10mm)尤其向鞍上發(fā)展或伸向海綿竇者手術(shù)治愈率降低。術(shù)后基礎(chǔ)血漿GH應(yīng)<2.5μg/L，葡萄糖負荷后血漿GH應(yīng)<1μg/L(可作為治愈標準)。微腺瘤切除后痊愈率可達90%，而大腺瘤則少于50%，手術(shù)并發(fā)癥有尿崩癥、腦脊液鼻漏、腦膜炎、腺垂體功能減退。

　　(二)放射療法

　　作為術(shù)后殘余腫瘤的輔助治療。放療的缺點是不能使腫瘤迅速縮小、改善視力和減少(;H分泌。放療包括常規(guī)高電壓照射，總量45～50Gy，每周5次，共4～5周，療效一般需要2～10年才能顯示。

　　放療經(jīng)5～10年可導(dǎo)致腺垂體功能減退，尤其原先已經(jīng)垂體手術(shù)者。α粒子照射需要有回旋加速器，提供90Gy，對微腺瘤和大腺瘤分別經(jīng)3年和5年使血漿GH<5μg/L，腺垂體功能減退癥見于1/3患者。

　　質(zhì)子束放療可提供120Gy，1/3患者可在2年內(nèi)血漿GH<5μg/L，但在平均2～8年后可發(fā)生腺垂體功能減退癥。伽瑪?shù)稙榱Ⅲw放療，適用于垂體小病變，可防止視交叉、視神經(jīng)和海綿竇結(jié)構(gòu)的損傷，但其療效尚待證實，副作用有頭發(fā)脫落、視力喪失、垂體卒中、嗜睡、性格改變等。

　　(三)藥物治療

　�、黉咫[亭為多巴胺D2受體激動劑，在患者中可降低血GH、IGF-1、PRL，改善臨床癥狀(多汗、軟組織腫脹、頭痛、疲乏、血壓降低、左室射血分數(shù)增加)，改善視野，有利于糖尿病控制，劑量一般偏大，20～40mg/d，分4次口服，但1/3患者無效。由于此藥對GH的抑制不完全，停藥后可復(fù)發(fā)，故宜在術(shù)后、放療尚未達效前應(yīng)用以緩解臨床癥狀。副作用有頭暈、乏力、惡心、嘔吐、便秘、直立性低血壓、幻覺、隨意運動障礙等

　　。②奧曲肽為生長抑素類似物，半衰期約90分鐘，可抑制生長素脈沖式分泌達8小時，可降低血漿GH(<5μg/L)和IGF-1水平。奧曲肽50～100μg，一日3次，皮下注射，經(jīng)數(shù)周后可迅速改善臨床癥狀，如多汗、頭痛、乏力、感覺異常等;較長時期治療后軟組織腫脹消失，腫瘤縮小，亦可減輕心血管并發(fā)癥如心力衰竭、高血壓、心律失常等。長期奧曲肽治療可縮小腺瘤，以便經(jīng)蝶鞍手術(shù)。副作用為惡心、腹部不適、腹瀉、脂瀉和膽石癥等。也可合用DA激動劑溴隱亭或培高利特(pergolide)或卡麥角林(cabergoline)和奧曲肽，使GH<2.5μg/L、IGF-1達正常值而收效。

　�、跥H受體拮抗劑培維索孟(pegvisomant)可抑制受體二聚體化和構(gòu)象改變，從而阻斷GH信號發(fā)放，減少IGF-1生成，改善癥狀，尤其是糖耐量減退和糖尿病，但不能使垂體腫瘤縮小，GH分泌反而可增加�！�10～20mg，皮下注射，為此可與奧曲肽合用而收效。應(yīng)注意監(jiān)測肝酶活性，副作用有頭痛、感冒綜合征、注射部位反應(yīng)。

　　肢端肥大癥患者為達到滿意治療往往需要多種治療途經(jīng)的相互配合，以提高治療效果。關(guān)于異位GHRH綜合征治療，應(yīng)作有關(guān)腫瘤切除和(或)化療等。

　　總之，在不適宜或拒絕手術(shù)治療，腫瘤未壓迫視神經(jīng)和交叉，以及手術(shù)放療失敗者可用藥物治療，以保障腺垂體功能，一般藥物治療有效、安全，并能耐受良好，提高生活質(zhì)量。

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