2014臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》復(fù)習(xí)講義:第八單元

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　1、診斷方法：

　　(1)結(jié)核病接觸史和結(jié)核病的高危因素。

　　(2)癥狀和體征。

　　(3)輔助檢查: 影像學(xué)檢查、痰菌檢查等。

　　2、診斷程序：

　　(1)可疑患者的篩選。

　　(2)是否患有肺結(jié)核。

　　(3)肺結(jié)核有無活動

　　分期　　病變　　空洞　　痰菌

　　進(jìn)展期　　新發(fā)現(xiàn)

　　增多惡化　　新出現(xiàn)

　　增大　　陽性

　　陽轉(zhuǎn)

　　好轉(zhuǎn)期　　吸收　　縮小

　　閉合　　減少

　　陰轉(zhuǎn)

　　穩(wěn)定期　　無活動　　關(guān)閉

　　凈化空間　　(-)6月

　　(-)12月

　　3、肺結(jié)核的分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)

　　I 原發(fā)型肺結(jié)核

　　II　　血行播散型肺結(jié)核

　　III　 繼發(fā)型肺結(jié)核

　　IV　　結(jié)核性胸膜炎

　　V　　 肺外結(jié)核：骨結(jié)核等

　　VI　　菌陰肺結(jié)核

　　(二)鑒別診斷

　　1、肺炎：抗炎治療2-3周

　　(1)炎癥： 縮小或吸收。

　　(2)結(jié)核： 變化不大。

　　(3)腫瘤： 阻塞性肺炎，炎癥吸收，腫瘤影出現(xiàn)。

　　2、肺空洞性病變

　　(1)肺膿腫：大量膿臭痰、空洞+液平。

　　(2)空洞型肺結(jié)核：無膿臭痰、有空洞，無液平。

　　(3)癌性空洞: 偏心空洞。

　　五、治療

　　(一)原則：

　　1、早期：對所有檢出和確診患者均應(yīng)立即給予化學(xué)治療。

　　2、規(guī)律：嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。

　　3、全程：保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率的重要措施。

　　4、適量：嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟帯?/P>

　　5、聯(lián)合。

　　以聯(lián)合及規(guī)律用藥最為重要，目的是減少或防止產(chǎn)生耐藥性。

　　(二)藥物治療

　　1、常用的化療藥物

　　2、常用化療藥物的不良反應(yīng)

　　3、常用的化療方案：均包括強(qiáng)化治療和鞏固治療兩個階段。

　　(1)強(qiáng)化治療階段：以3～4種藥物聯(lián)用8～12周，以達(dá)到盡快殺滅各種菌群保證治療成功的目的。

　　(2)鞏固治療階段：以2～3種或4種藥物聯(lián)用，其目的鞏固強(qiáng)化階段取得的療效，繼續(xù)殺滅殘余菌群。

　　(3)用藥方式有三種類型：

　　1)全程每日用藥。

　　2)強(qiáng)化治療階段每日用藥，鞏固治療階段間歇用藥。

　　3)全程間歇用藥。

　　(三)其他治療

　　1、對癥治療：

　　(1)結(jié)核中毒癥狀的治療：發(fā)熱、盜汗等在有效的化療后，可逐漸消失。必要時，可加用小劑量非類固醇類退熱劑。

　　(2)咯血的治療：少量咯血，一般無須特殊處理;大量咯血必須積極治療，特別是要及早發(fā)現(xiàn)咯血引起的窒息。表現(xiàn)為：當(dāng)咯血病人突然咯血不暢或咯血停止，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安，精神高度緊張，上腹部出現(xiàn)吸氣性凹陷。

　　暢通氣道和生命支持是搶救咯血窒息的主要措施

　　1)取向患側(cè)臥位，頭低腳高位，叩擊背部，刺激患者輕輕地咳出積血。

　　2)止血藥物首選垂體后葉素，妊娠、高血壓、冠心病患者禁用。

　　3)對咯血不止的病人，可經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，明確出血部位并做出止血治療。4)對出血部位明確，而無法控制的大咯血病人，可行支氣管動脈造影進(jìn)行動脈栓塞治療，經(jīng)上述處理仍大咯血而肺功能較好者，可行肺葉、段的切除術(shù)。

　　2、糖皮質(zhì)激素：僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者。

　　3.外科手術(shù)治療：空洞型肺結(jié)核、結(jié)核球、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜漏、支氣管擴(kuò)張等。

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