2014臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》復(fù)習(xí)講義:第四單元

　　第二節(jié)　慢性呼吸衰竭

　　一、病因

　　(一)氣道阻塞性疾病：慢性阻塞性肺疾病(COPD)、重癥支氣管哮喘等。

　　(二)肺組織病變：肺炎、嚴(yán)重肺結(jié)核。

　　(三)肺血管疾病：肺栓塞。

　　(四)胸廓及胸膜病變：胸廓畸形、廣泛胸膜增厚等。

　　(五)神經(jīng)肌肉疾病：腦血管疾病、顱腦外傷等。

　　諸病因中尤以慢性阻塞性肺疾病(包括慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫)最為常見。

　　二、發(fā)病機制

　　(一)肺換氣功能障礙

　　1、 通氣/血流比例失調(diào)。

　　2、 彌散功能障礙。

　　(二)肺通氣功能障礙：通氣不足(限制性、阻塞性)。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　急性呼吸道感染是導(dǎo)致慢性呼吸衰竭急性加重和失代償?shù)淖畛Ｒ娬T因。呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)除原發(fā)病的表現(xiàn)外，主要有由缺氧和二氧化碳潴留所引起的表現(xiàn)。

　　(一)呼吸困難：隨呼吸功能減退或合并呼吸道感染而加重。

　　(二)紫紺：是缺氧的典型表現(xiàn)，當(dāng)動脈血氧飽和度低于90%時即可出現(xiàn)口唇、甲床青紫現(xiàn)象。

　　(三)精神神經(jīng)癥狀：隨著PaC02升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。興奮癥狀包括：失眠、煩躁等;然后抑制，發(fā)生肺性腦病表現(xiàn)為：神志淡漠、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷。

　　(四)循環(huán)系統(tǒng)：缺氧和二氧化碳潴留時，心率增快;血壓升高;亦可因缺氧而出現(xiàn)期前收縮、心房顫動;嚴(yán)重者可出現(xiàn)心室顫動、心跳驟停。

　　(五)消化系統(tǒng)：嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留可引起胃粘膜廣泛充血、水腫、糜爛、滲血及應(yīng)激性潰瘍，造成上消化道出血;部分病例可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高。

　　(六)泌尿系統(tǒng)：部分患者出現(xiàn)腎功能損害，表現(xiàn)為少尿、血尿、蛋白尿、管型尿、血漿尿素氮升高。

　　(七)酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：慢性呼吸衰竭過程中，以呼吸性酸中毒最多見，其次為呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒。酸中毒時血鉀增高，堿中毒時降低。血鈉變化無一定規(guī)律。

　　四、血氣分析的異常改變及臨床意義

　　(一)動脈血氧分壓(Pa02)：正常值：80～100mmHg，<60mmHg提示呼吸衰竭。

　　(二)動脈血二氧化碳分壓(PaC02)：正常值：35～45mmHg;呼吸性酸中毒時PaCO2升高，呼吸性堿中毒時降低;若PaC02>50mmHg提示呼吸衰竭。

　　(三)血液酸堿度(pH)：正常值為7.35～7.45;pH升高提示堿中毒，pH降低提示酸中毒;但pH異常不能區(qū)別是由呼吸性抑或代謝性因素所致，需結(jié)合PaC02、HCO3-變化與臨床其他資料綜合分析。

　　(四)碳酸氫鹽(HCO3-)：正常值為22～27mmol/L;它是人體代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo);HC03-增高提示代謝性堿中毒，降低提示代謝性酸中毒。

　　(五)剩余堿(BE)：正常值為±2.3mmol/L;將血液標(biāo)本滴定至pH 7.4時，消耗酸或堿的量，加酸為正值，加堿為負(fù)值。

　　五、治療

　　(一)通暢氣道、增加通氣量：是改善缺氧和糾正二氧化碳潴留的基本條件。

　　1、支氣管擴張劑。

　　2、祛痰療法：祛痰藥物或使用霧化吸入。

　　3、呼吸興奮劑：尤適用于通氣嚴(yán)重不足伴有意識障礙者;應(yīng)用呼吸興奮劑的前提是一定要保持呼吸道通暢。

　　4、氣管插管或氣管切開:對病情嚴(yán)重者(PaO2≤45mmHg，PaCO2≥70mmHg)，或神志不清甚至昏迷者，以及呼吸道有大量分泌物的患者，應(yīng)考慮作氣管插管或切開，建立人工氣道，進(jìn)行機械通氣。

　　(二)糾正缺氧：

　　對于缺氧伴二氧化碳潴留的Ⅱ型呼吸衰竭的患者，宜采用持續(xù)低流量低濃度吸氧(吸入氧流量1～3L/min，濃度25～33%);吸入氧濃度(%)=21+4×氧流量(L/min)。因為慢性高碳酸血癥患者呼吸中樞的化學(xué)感受器對CO2反應(yīng)差，呼吸主要靠低氧血癥對頸動脈體、主動脈體化學(xué)感受器的刺激來維持。若吸入高濃度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧對外周化學(xué)感受器的刺激，便會抑制患者呼吸，造成通氣狀況進(jìn)一步惡化，CO2上升。

　　(三)控制感染：是治療呼吸衰竭的重要措施。當(dāng)有呼吸道感染征象時，應(yīng)根據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選用有效抗菌藥物。

　　(四)水、電解質(zhì)和酸堿失衡的處理：

　　慢性呼吸衰竭常伴有呼吸性酸中毒，治療的主要措施是改善通氣，排出過多的二氧化碳;并發(fā)代謝性酸中毒時，可酌情使用小量5%碳酸氫鈉靜脈滴注，但要注意保持呼吸道通暢;呼吸衰竭患者在大量應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素后常并發(fā)低鉀、低氯血癥，產(chǎn)生代謝性堿中毒，應(yīng)及時補充鉀、氯，并可用鹽酸精氨酸靜脈滴注。

　　(五)對癥處理

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