2013年臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：急性一氧化碳中毒

　　在生產(chǎn)和生活環(huán)境中，含碳物質(zhì)不完全燃燒可產(chǎn)生一氧化碳(carbon　monoxide，CO)。吸人過量C0引起一系列以缺氧為主的臨床病理生理學(xué)變化稱為一氧化碳中毒。一氧化碳中毒主要引起組織缺氧，導(dǎo)致以中樞神經(jīng)損害為主的癥狀和體征。急性一氧化碳中毒是較為常見的生活中毒和職業(yè)中毒。

　　(一)病因和發(fā)病機(jī)制

　　1.病因職業(yè)中毒見于煉鋼、煉焦、燒窯過程中，煤氣管道泄漏或煤礦瓦斯爆炸及失火現(xiàn)場;生活中毒可見于煤爐使用不當(dāng)、連續(xù)大量吸煙等情況。

　　2.發(fā)病機(jī)制C0吸人人體后，85%與血液中紅細(xì)胞的血紅蛋白結(jié)合形成穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白(COHb)。C0與血紅蛋白的結(jié)合力比02與血紅蛋白的結(jié)合力大240倍。COHb不能攜帶氧，且不易解離，使血紅蛋白氧離曲線左移，血氧不易釋放到組織中。另外，C0通過抑制細(xì)胞色素酶活性，影響細(xì)胞呼吸和氧化過程，阻礙氧的利用。因此，C0中毒主要引起組織缺氧。C0中毒時(shí)，體內(nèi)血管側(cè)支分布且代謝旺盛的器官最易受到損害，如腦和心臟。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.急性中毒表現(xiàn)為急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害的癥狀和體征。

　　2.急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病(神經(jīng)精神后遺癥)急性C0中毒患者在意識恢復(fù)后，經(jīng)過約2～60天“假愈期”，出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一：①神經(jīng)或意識障礙：呈現(xiàn)癡呆木僵、譫妄狀態(tài)或去皮質(zhì)狀態(tài);②錐體外系功能障礙：出現(xiàn)震顫麻痹綜合征;③錐體系神經(jīng)損害表現(xiàn)：如偏癱、病理反射陽性或小便失禁等;④大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙表現(xiàn)：如失語、失明、不能站立及繼發(fā)性癲癇;⑤腦神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害表現(xiàn)：如視神經(jīng)及周圍神經(jīng)病變等。

　　(三)診斷和鑒別診斷

　　診斷依據(jù)：

　　1.有吸入較高濃度C0史;特殊職業(yè)者在生產(chǎn)過程中發(fā)生意外事件;爐火煙囪有不通風(fēng)或外漏現(xiàn)象、同室居住者有相似表現(xiàn)。

　　2.急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害的癥狀和體征。

　　3.血液COHb測定有助于確定診斷。

　　鑒別診斷：

　　1.腦出血中老年患者多見，多于一定誘因(如勞累或情緒激動(dòng)等)，驟然起病，昏迷和偏癱是其常見的臨床表現(xiàn)。

　　2.有機(jī)磷殺蟲劑中毒診斷的關(guān)鍵點(diǎn)在于確切的毒物接觸史，中毒所造成的臨床表現(xiàn)，全血膽堿酯酶活力降低。

　　3.糖尿病并發(fā)癥如低血糖昏迷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。低血糖昏迷多發(fā)生于能量攝入不足或降糖藥物應(yīng)用不當(dāng)時(shí)，主要表現(xiàn)為大汗、心悸、意識障礙等;后兩者多見于1型糖尿病、糖尿病未控制或控制不滿意的患者，常于感染時(shí)發(fā)病，可出現(xiàn)口干、多飲、多尿等癥狀加重及肢體抽搐、深大呼吸、意識障礙等表現(xiàn)。

　　4.巴比妥類藥物中毒巴比妥類藥物中毒時(shí)，患者全身肌肉松弛，呼吸淺慢，脈搏微弱，瞳孔縮小，胃內(nèi)容物或排泄物化學(xué)檢測有助于明確診斷。

　　(四)治療

　　1.終止C0吸入迅速將患者轉(zhuǎn)移到空氣新鮮處，休息，吸氧，保暖，保持呼吸道通暢。

　　2.氧療

　　(1)吸氧：可用鼻導(dǎo)管和面罩吸氧。

　　(2)高壓氧艙治療：可迅速糾正組織缺氧，縮短昏迷時(shí)間和病程，有條件時(shí)對有神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀的病人應(yīng)及早開始高壓氧治療，減輕神經(jīng)系統(tǒng)損害后遺癥殘留，預(yù)防C0中毒引發(fā)的遲發(fā)性腦病。

　　3.機(jī)械通氣急性呼吸衰竭尤其是呼吸停止時(shí)，應(yīng)行氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣并給予吸入100%氧。

　　4.血漿置換術(shù)適用于危重患者。

　　5.防治腦水腫在積極糾正缺氧的同時(shí)給予脫水治療，常用20%甘露醇靜脈快速點(diǎn)滴(10ml/min)或注射呋塞米。三磷酸腺苷、腎上腺皮質(zhì)激素也有助于緩解腦水腫。對于使用機(jī)械通氣的病人應(yīng)給予適當(dāng)?shù)倪^度通氣(使動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO2維持在25～35mmHg之間)可以減輕腦水腫。

　　6.促進(jìn)腦細(xì)胞代謝常用藥物有三磷酸腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C和大量維生素C等。

　　7.防治并發(fā)癥和后遺癥昏迷期間應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，保持氣道通暢，定時(shí)翻身以防發(fā)生壓瘡和肺炎。注意營養(yǎng)�？勺们椴捎梦锢斫禍鼗蛩幬锝禍胤ǎ�必要時(shí)可采用冬眠療法。積極防治各類感染，合理應(yīng)用抗生素。

　　(五)預(yù)防

　　(1)加強(qiáng)宣傳：居室內(nèi)火爐要安裝煙囪管道，防止管道漏氣。

　　(2)安全生產(chǎn)：認(rèn)真執(zhí)行安全操作規(guī)程。

　　(3)煤氣發(fā)生爐和管道要經(jīng)常檢修以防漏氣。

　　(4)加強(qiáng)有C0的車間和場所的通風(fēng)。

　　(5)加強(qiáng)礦井下空氣中C0濃度的監(jiān)測和報(bào)警制度。

　　(6)進(jìn)入高濃度C0環(huán)境時(shí)，要戴好防毒面具。