2012年臨床助理醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》：泌尿系統(tǒng)疾病診斷

　　一、病因診斷　對于泌尿系統(tǒng)疾病病因診斷首先應(yīng)區(qū)別是原發(fā)性疾病，還是繼發(fā)性疾病。

　　原發(fā)性疾病包括：①免疫反應(yīng)介導(dǎo)的腎小球腎炎。②感染性疾病：包括非特異性感染，泌尿系結(jié)核，霉菌感染等。③腎血管性疾�。喊�括腎動(dòng)脈病變，緊靜脈血栓形成等。④泌尿系結(jié)石。⑤其它：如腎腫瘤、遺傳性腎炎、多囊腎等。

　　繼發(fā)性疾病包括有：①循環(huán)系統(tǒng)疾�。喝绺哐獕�、動(dòng)脈硬化等。②代謝性疾�。喝缣悄虿�、痛風(fēng)等。③免疫性疾�。喝缂t斑狼瘡、過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。④化學(xué)物理因素：如藥物過敏和某些藥物及金屬類對腎臟的毒性，放射線對腎臟的損害。⑤其它：如溶血尿毒綜合癥、妊娠腎病等。

　　二、病變部位診斷

　　(一)腎小球損害　尿蛋白多為中等量以上，以白蛋白為主，常有血尿，多伴有高血壓及水腫，易先出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。

　　(二)腎小管損害　尿蛋白多在中等量以下，以小分子量蛋白為主，尿濃縮功能障礙出現(xiàn)早，易出現(xiàn)脫水、失鉀、失鈉等水、電解質(zhì)代謝紊亂。

　　(三)腎間質(zhì)病變　以腎間質(zhì)病變和腎小管損害為主，但到嚴(yán)重時(shí)，仍有腎小球功能障礙，往往與腎小管功能損害表現(xiàn)相似，二者不易鑒別。

　　(四)腎血管病變　腎動(dòng)脈異常發(fā)生腎缺血以明顯高血壓為主，可伴有腎小球不同程度的損害，腎靜脈血栓形成以腎病綜合癥表現(xiàn)為主。

　　三、病理診斷　為了準(zhǔn)確地肯定病變部位，判斷病因和預(yù)后，需要在做出臨床診斷的同時(shí)，盡可能做有關(guān)病理診斷的檢查，尤其對腎實(shí)質(zhì)性疾病，做病理光鏡、免疫熒光和電鏡檢查很重要，此可明確是原發(fā)性腎實(shí)質(zhì)病變，抑或繼發(fā)性病變，同時(shí)可能做出準(zhǔn)確病理分類。

　　四、功能診斷　腎臟功能診斷具有十分重要意義，它決定治療的方向和判斷預(yù)后，腎臟功能分為腎小球功能和腎小管功能。前者以濾過率降低和代謝產(chǎn)物潴留為主要表現(xiàn)，后者以水鹽代謝紊亂為主要表現(xiàn)。但二者往往同時(shí)存在，不能絕然分開，當(dāng)前多以腎小球的功能來判斷腎功能的程度。根據(jù)腎功能損害程度可分為四期：①腎功能正常期：腎小球?yàn)V過率(GFR)大于70ml/分，血尿素氮<7.14mmol/L，血肌酐<132.6umol/L.②腎功能不全代償期：GFR介于50-70ml/分，血尿素氮在7.14mmol/L和8.925mmol/L之間，血肌酐在132.6umol/L和176.8umol/L之間�？捎休p度乏力，食欲減退。③腎功能不全，失代償期或氮質(zhì)血癥期：GFR<50ml/分，血尿素氮大于8.925mmol/L，血肌酐大于176.8umol/L.可有不同程度貧血、食欲減退及乏力。④尿毒癥期：GFR<25ml/分，血尿素氮大于21.42mmol/L，血肌酐大于442umol/L.有明顯臨床表現(xiàn)和水電平衡紊亂，若GFR降至10ml/分以下稱尿毒癥晚期，降至5ml/分以下稱為尿毒癥終末期。

　　五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　(一)抗體包裹細(xì)菌檢查　腎盂腎炎患者尿中的細(xì)菌常被人體IgA包裹，應(yīng)用熒光素標(biāo)記的抗IgG免疫球蛋白與被抗體包裹的細(xì)菌相結(jié)合，可見到細(xì)菌同圍顯示出環(huán)形熒光則為陽性。此法有助于診斷腎盂腎炎，而在膀胱炎則為陰性。

　　(二)高滲培養(yǎng)　腎內(nèi)某些致病菌受到體內(nèi)防御機(jī)制干擾，或長期受到抗生作用，細(xì)菌胞膜生長障礙，演變成缺乏細(xì)胞膜的細(xì)菌，在一般培養(yǎng)基中易溶解破壞，故得不到陽性結(jié)果。只有在高滲而富有營養(yǎng)的培養(yǎng)基上重新獲得細(xì)胞膜，且具有感染力。此法對中段尿常規(guī)培養(yǎng)陰性者，有時(shí)可獲得陽性結(jié)果。

　　(三)放射學(xué)檢查　包括腹部X線平片，靜脈腎盂造影，逆行腎盂造影以及腎臟斷層和腎動(dòng)脈造影等，對于解形態(tài)學(xué)變化及功能有重要價(jià)值。

　　(四)放射性核素檢查　同位素腎圖可有助于了解側(cè)腎血流量排泄功能及有無尿路梗阻。同位素?cái)鄬訏呙杩闪私饽I臟形態(tài)及腎內(nèi)無功能區(qū)。

　　(五)超聲波檢查　系無創(chuàng)傷性檢查，對了解腎臟形態(tài)、有無結(jié)石、腎盂積水及腫瘤頗有價(jià)值。

　　(六)腎活體組織檢查　可以提供病理形態(tài)學(xué)資料，為病理形態(tài)學(xué)診斷，預(yù)后和合理治療提供依據(jù)。但它有一定的局限性，所獲組織較小，對局灶性病變有時(shí)不能作用診斷。許多繼發(fā)性腎小球疾病單純依靠腎活檢病理形態(tài)學(xué)有時(shí)不能診斷。且屬創(chuàng)傷性檢查，因此必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。