2010年執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師常見疾病的鑒別診斷(上)

　　1.流行性腦脊髓膜炎鑒別診斷：其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎。結(jié)核性腦膜炎。病毒性腦膜炎。腰穿：測壓力、腦脊液外觀。常規(guī)。生化。細(xì)菌學(xué)檢查(培養(yǎng)和涂片)。血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片。胸片除外肺炎和結(jié)核。治療原則：病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過血腦屏障的抗生素藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素。

　　對癥治療：甘露醇降顱壓 及物理降溫或用退熱藥。

　　2.右上肺占位性病變待查。鑒別診斷：肺結(jié)核。肺部炎性腫塊。肺良性腫瘤。進(jìn)一步檢查：支氣管鏡檢和/或病灶細(xì)針穿刺活檢。胸部CT、腹部B超，了解有無轉(zhuǎn)移灶。痰細(xì)胞學(xué)檢查。

　　治療原則：手術(shù)治療。右側(cè)肺切除術(shù)。根據(jù)病理類型。術(shù)后化療。放療。

　　3.左側(cè)肺炎。鑒別診斷：其他類型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎。肺膿腫。肺癌。進(jìn)一步檢查：X線胸片。痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。

　　4.胃癌。失血性貧血。鑒別診斷：消化性潰瘍。胃炎。進(jìn)一步檢查：胃鏡檢查，組織病理檢查。放射線檢查：CT.胸部X片。

　　治療原則：胃癌根治術(shù)加化療。支持療法，對癥治療。

　　5.高血壓性心臟病：心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級。高血壓病III期(2級，極高危險(xiǎn)組)。肺部感染。鑒別診斷：冠心病。擴(kuò)張性心肌病。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全。進(jìn)一步檢查：心電圖。超聲心動圖。X線胸片，必要時(shí)胸部CT.腹部B超。血A/G，血K+，Na+，Cl-.

　　治療原則：病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥。心衰治療：吸氧。利尿。擴(kuò)血管。強(qiáng)心藥。

　　對癥治療：控制感染等。

　　6.腸梗阻(不全性)。左半結(jié)腸癌可能性大。鑒別診斷：Corhn病。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。腸結(jié)核。進(jìn)一步檢查：腹部B超。鋇劑灌腸造影。纖維結(jié)腸鏡檢查。

　　治療原則：胃腸減壓，輸液，低張灌腸。開腹探查：腫瘤切除，腸道重建。

　　7.慢性腎盂腎炎急性發(fā)作。鑒別診斷：下尿路感染。腎、尿路結(jié)核。慢性腎小球腎炎。進(jìn)一步檢查：血培養(yǎng)。尿培養(yǎng)。尿細(xì)菌苗落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)。腎功能 (BUN，Scr，尿濃縮試驗(yàn)，尿滲透壓，血尿β2-MG)泌尿系影像學(xué)檢查。B超。治療原則：抗感染治療：合理有效抗生素。去除誘因，防止復(fù)發(fā)。

　　8.急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)鑒別診斷：其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎。膜增殖腎小球腎炎。 IgA腎病。急進(jìn)性腎小球腎炎。全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎。進(jìn)一步檢查：腹部及雙腎B超。必要時(shí)腎活檢。ANA譜。治療原則：一般治療：臥床休息，低鹽飲食等�？垢腥局委�，對癥治療：利尿消腫，降壓等。中醫(yī)藥治療：若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療。

　　9.冠心病急性前壁心肌梗死。鑒別診斷：心絞痛。夾層動脈瘤。急性心包炎。進(jìn)一步檢查：繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化，化驗(yàn)心肌酶譜。凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。化驗(yàn)血脂。血糖。腎功。超聲心動圖檢查。治療原則：絕對臥床休息3～5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食。溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)， 無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶。鏈激酶或t-PA溶栓治療;抗凝治療;溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油;消除心律失常：利多卡因;有條件和必要時(shí)行介入治療;保持大便通暢。