第11題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)4：腺垂體功能減退癥的病因及臨床表現(xiàn);

　　1.病因

　　(1)垂體及附近腫瘤壓迫浸潤：為本癥最常見的病因，可壓迫或破壞正常垂體而致本癥。

　　(2)下丘腦病變。

　　(3)產(chǎn)后垂體缺血性壞死：多由于分娩后期大出血或產(chǎn)后敗血癥引起彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)而引起垂體壞死所致，臨床稱為希恩(Sheehan)綜合征。

　　(4)感染和炎癥。

　　(5)蝶鞍區(qū)手術(shù)、放療和創(chuàng)傷。

　　(6)其他，如垂體卒中、糖皮質(zhì)激素長期治療、空泡蝶鞍等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)一般最早出現(xiàn)FSH、LH、PRL不足癥群：表現(xiàn)為性征發(fā)育不全或退化，性器官萎縮，性功能減退。臨床上出現(xiàn)產(chǎn)后無乳，閉經(jīng)不育，男性陽痿等。

　　(2)TSH不足癥群：導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀腺功能減退。

　　(3)ACTH不足癥群：可繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退。

　　(4)垂體內(nèi)或其附近腫瘤壓迫綜合征。

　　第12題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆考點(diǎn)16：腰椎穿刺術(shù);

　　1.適應(yīng)證

　　各種原因引起的腦膜炎或腦炎、脫髓鞘疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌病、CNS血管炎及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、脊髓病變、多發(fā)性神經(jīng)根病變、椎管內(nèi)注射藥物、椎管造影。

　　2.禁忌證

　　顱內(nèi)高壓并有明顯的視盤水腫、懷疑后顱凹腫瘤、腰穿部位局部有感染、出血傾向者、血小板<50000/mm3者。

　　3.操作方法

　　病人側(cè)臥位，屈頸抱膝，背彎成弓形，穿刺點(diǎn)一般取腰3～4間隙(二髂嵴最高點(diǎn)聯(lián)線與背正中線的交點(diǎn))，也可用腰2～3或腰4～5間隙。常規(guī)消毒、鋪孔巾、戴手套等無菌操作，用利多卡因或普魯卡因等作皮內(nèi)、皮下浸潤麻醉后，用穿刺針以垂直脊背方向緩慢刺人，當(dāng)穿過韌帶與硬膜時可感阻力突然減小，抽出針芯，如見腦脊液流出，則令病人全身放松，伸直下肢，即可測壓、取腦脊液送檢，然后將未污染的針芯插入，拔出穿刺針，敷以消毒紗布、膠布固定，囑去枕平臥4～6小時，成人進(jìn)針深度約為4～6cm，兒童2～4cm。

　　4.腦脊液檢查

　　檢查細(xì)胞(紅、白、異常細(xì)胞)、生化和一些免疫指標(biāo)，以助診斷。側(cè)臥位腰穿腦脊液正常壓力80～180mmH2O，超過或低于正常值，提示顱壓增高或低顱壓;白細(xì)胞數(shù)(0～5)×106/L，10個以上即為異常;蛋白質(zhì)0.15～0.45g/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、占位、吉蘭-巴雷綜合征均可增高;葡萄糖2.5～4.4mmol/L，氯化物120～130mmol/L，細(xì)菌或真菌腦膜炎時常有葡萄糖和氯化物減少。

　　第13題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：動眼神經(jīng);

　　1.解剖生理

　　起自中腦上丘平面的動眼神經(jīng)核，其纖維向腹側(cè)走行，由中腦腳間窩穿出，在大腦后動脈與小腦上動脈之間穿過，與后交通動脈平行(故顱底動脈瘤常有動眼神經(jīng)損傷)，從眶上裂進(jìn)入眶內(nèi)，分布于上瞼提肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、下直肌，司眼球活動。動眼神經(jīng)核上端的埃-魏核發(fā)出的副交感纖維終止于眶內(nèi)睫狀神經(jīng)節(jié)，節(jié)后纖維支配瞳孔括約肌和睫狀肌，分別司瞳孔縮小和晶體變厚而視近物。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)眼肌麻痹：可分為周圍性、核性、核間性、核上性四種。

　　①周圍性眼肌麻痹：上瞼下垂，有外斜視、復(fù)視、瞳孔散大、光反射及調(diào)節(jié)反射消失，眼球不能向上、向內(nèi)運(yùn)動，向下運(yùn)動亦受到很大限制。

　�、诤诵匝奂÷楸裕哼x擇性損害個別眼肌功能，如內(nèi)直肌、上直肌，而其他動眼神經(jīng)支配的肌肉不受影響，多伴有鄰近神經(jīng)組織損害，常見于腦干的血管病、炎癥、腫瘤。

　　③核間性眼肌麻痹：臨床多見的是一側(cè)眼球外展正常，而另側(cè)眼球不能同時內(nèi)收，但兩眼內(nèi)聚運(yùn)動正常。此因病變波及內(nèi)側(cè)縱束(如多發(fā)性硬化)，眼球水平性同向運(yùn)動障礙引起。

　�、芎松闲匝奂÷楸裕浩茐男圆≡顣r，產(chǎn)生兩眼同向活動障礙，即凝視病灶同側(cè)，其特點(diǎn)為無復(fù)視;雙眼同時受累;麻痹眼肌的反射性運(yùn)動保存。

　　(2)復(fù)視：當(dāng)某個眼外肌麻痹時，眼球向麻痹肌方向的運(yùn)動喪失或受限，注視時出現(xiàn)復(fù)視，處于外圍的映像是假象。

　　(3)瞳孔大小及瞳孔反射改變

　�、偻咨⒋�(大于5mm)：見于動眼神經(jīng)麻痹、溝回疝。雙側(cè)視神經(jīng)完全損害而失明時，因光線刺激缺如，瞳孔亦散大。

　�、谕卓s�。阂粋�(cè)瞳孔縮小多見于霍納綜合征，還常伴有眼球內(nèi)陷(眼眶肌麻痹)、眼裂變小(瞼板肌麻痹)及同側(cè)面部出汗減少。兩側(cè)瞳孔呈針尖樣縮小，可見于腦橋出血。

　�、弁讓夥瓷洌浩鋫鲗�(dǎo)徑路為：視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→中腦頂蓋前區(qū)→兩側(cè)埃-魏核→動眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌。這一徑路上任何一處損害均可引起瞳孔對光反射消失。

　　第14題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：周期性麻痹;

　　1.概述和臨床表現(xiàn)

　　周期性麻痹是以周期性反復(fù)發(fā)作的骨骼肌短暫性松弛癱瘓為特征的一組疾病，按照發(fā)作時血清鉀濃度可分為低血鉀型、高血鉀型和正常血鉀型。發(fā)病機(jī)制不明，內(nèi)分泌機(jī)能失調(diào)可為其病因，但臨床上常有查不出具體病因，可有家族史。

　　低鉀型臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)軀干和四肢癱瘓，頭面及內(nèi)臟肌也可受累，可伴有肌痛。病前常因過勞、進(jìn)食過多碳水化合物、受寒或情緒緊張誘發(fā)。體格檢查可見腱反射減弱，淺反射存在，淺深感覺正常，血鉀低。高鉀型病前常有受寒或服鉀鹽史，出現(xiàn)癱瘓時可伴有肌強(qiáng)直，血鉀高。正常鉀型發(fā)作時血鉀正常，出現(xiàn)以肌無力為主的癥狀。

　　2.診斷要點(diǎn)

　　除外其他疾病，根據(jù)周期性發(fā)作病史和骨骼肌短暫性癱瘓即可確診，輔助檢查血鉀濃度確定為哪一型。

　　3.治療原則

　　(1)低鉀型患者要及時補(bǔ)鉀，避免過勞過飽過冷。

　　(2)高鉀型患者要及時補(bǔ)鈣對抗鉀毒性，用高糖靜滴降低血鉀，平時控制鉀的攝入。

　　(3)正常鉀型患者及時補(bǔ)鈉，平時應(yīng)該采用高鹽高糖飲食。

　　第15題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　癲癇大發(fā)作時意識完全喪失，瞳孔多散大且對光反應(yīng)消失，可發(fā)病于夜間;發(fā)作有強(qiáng)直、痙攣和恢復(fù)三個階段，痙攣時四肢呈有規(guī)則的抽搐，常有咬破唇舌、跌傷和大小便失禁，發(fā)作后完全不能回憶，腦電圖檢查有特征變化。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)3：癔癥的診斷與鑒別診斷;

　　1.診斷要點(diǎn)

　　(1)有心理社會因素作為誘因。

　　(2)有下述表現(xiàn)之一者：癔癥性遺忘;癔癥性漫游;癔癥性雙重或多重人格;癔癥性精神病;癔癥性運(yùn)動和感覺障礙;其他癔癥形式。

　　(3)癥狀妨礙社會功能。

　　(4)有充分根據(jù)排除器質(zhì)性病變和其他精神病、詐病。

　　2.鑒別診斷

　　對癔癥診斷時應(yīng)十分慎重，因它可“模擬”許多疾病的癥狀，故必須在充分了解癔癥的病因、癥狀特點(diǎn)、病情經(jīng)過的基礎(chǔ)上，經(jīng)詳盡的體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，全面分析后才能做出診斷。常需與下列疾病作鑒別：

　　(1)癲 大發(fā)作：癔癥性的痙攣發(fā)作應(yīng)與癲 大發(fā)作相鑒別。癲 大發(fā)作時意識完全喪失，瞳孔多散大且對光反應(yīng)消失，可發(fā)病于夜間;發(fā)作有強(qiáng)直、痙攣和恢復(fù)三個階段，痙攣時四肢呈有規(guī)則的抽搐，常有咬破唇舌、跌傷和大小便失禁，發(fā)作后完全不能回憶，腦電圖檢查有特征變化。

　　(2)心因性精神障礙：臨床上，首次發(fā)病的癔癥性精神障礙易與心因性精神障礙相混淆。心因性精神障礙癥狀的發(fā)生、發(fā)展與精神刺激因素的關(guān)系更為密切，不具有癔癥性格特點(diǎn)，無癔癥患者那樣的情感色彩，無表演和夸大特點(diǎn)，缺乏暗示性，無反復(fù)發(fā)作史，持續(xù)較長。

　　(3)詐病：癔癥的某些癥狀，由于患者的夸張或表演色彩，給人以一種偽裝的感覺。但詐病者常有明確的目的，表現(xiàn)的癥狀受意志控制，因人、因時、因地而異，在露面的公開場所常矯揉造作，無一定的疾病過程與規(guī)律。

　　(4)其他疾�。厚Y的失音、失聰、失語以及肢體運(yùn)動障礙均需與相關(guān)的器質(zhì)性疾病鑒別。后者的診斷在于詳細(xì)的軀體檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，以及缺乏癔癥的不符合生理解剖規(guī)律的特點(diǎn)，如癔癥的失音在睡眠中可有夢囈，癔癥者的癥狀不符合神經(jīng)分布的規(guī)律等。但應(yīng)注意的是，癔癥有可能與軀體疾患共病，所以鑒別時要慎重。

　　第16題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：骨腫瘤的治療;

　　1.良性骨腫瘤的治療原則

　　對于外生良性骨腫瘤一般無需治療。若腫瘤過大，生長過快，有惡變傾向或影響功能，應(yīng)作手術(shù)切除，其范圍要包括基底不周邊部分正常組織。對于髓腔內(nèi)良性腫瘤，由于其可導(dǎo)致病理性骨折，故應(yīng)盡早行病灶及植骨融合術(shù)。

　　2.骨肉瘤的治療

　　由于近年來早期診斷和化學(xué)療法的進(jìn)展，骨肉瘤的治愈率不斷上升，4年存活率可達(dá)50%以上。目前治療的措施時術(shù)前使用化療3～8周，然后作肢體保留手術(shù)或截肢術(shù)。術(shù)后繼續(xù)使用化療。

　　3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的治療原則

　　轉(zhuǎn)移性骨腫瘤在骨惡性腫瘤中占很大比率。其原發(fā)腫瘤以乳癌最多，其次以前列腺、肺、腎、膀胱、甲狀腺、胃腸道和女性生殖器腫瘤。其治療原則時以姑息治療為主。局部放射治療可減慢轉(zhuǎn)移生長速度，從而減輕疼痛;對病理性骨折者可作內(nèi)固定或外固定;對極難耐受的疼痛，可作姑息性截肢;為減少病人痛苦，還可以采用麻醉類止痛藥。

　　第17題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：膀胱腫瘤;

　　膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統(tǒng)較常見的腫瘤，絕大多數(shù)為惡性腫瘤。發(fā)生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關(guān)。目前對癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發(fā)病中的作用研究更加重視。

　　1.病理

　　膀胱癌的組織類型、細(xì)胞分化程度、浸潤深度均與預(yù)后有關(guān)。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤;鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤性生長。非上皮性腫瘤罕見，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細(xì)胞分化程度分為三級：Ⅰ級分化良好，屬低度惡性;Ⅲ級分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。

　　腫瘤浸潤程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無浸潤Ta ;限于粘膜固有層以內(nèi)T1;浸潤淺肌層T2;浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。

　　腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可為多中心。腫瘤的擴(kuò)散主要向深度浸潤，直至膀胱外組織。淋巴轉(zhuǎn)移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤至膀胱周圍組織時，多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　膀胱腫瘤高發(fā)年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現(xiàn)為間歇性無痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區(qū)腫瘤或浸潤性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發(fā)生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現(xiàn)。腫瘤廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢水腫。

　　3.診斷

　　(1)癥狀：由于膀胱腫瘤最常見，40歲以上男性出現(xiàn)無痛性肉眼血尿時應(yīng)考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應(yīng)與泌尿系炎癥或結(jié)核進(jìn)行鑒別。

　　(2)書法細(xì)胞學(xué)檢查：尿脫落細(xì)胞可找到腫瘤細(xì)胞，用于普查及腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測。

　　(3)B超檢查：能發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的膀胱腫瘤，如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準(zhǔn)確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。

　　(4)膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)和估計(jì)浸潤程度。可取活組織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。

　　(5)X線檢查：排泄性尿路造影觀察功能，上尿路有無腫瘤及梗阻性腎積水。

　　(6)CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時可見充填缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤的深度及有無轉(zhuǎn)移。CT是術(shù)前腫瘤分期的主要依據(jù)。

　　(7)膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤程度，大概估計(jì)腫瘤切除的可能性。

　　4.治療：以手術(shù)治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。

　　(1)手術(shù)方式

　�、俳�(jīng)尿道電烙或電切術(shù)：適用于數(shù)目不多、體積較小、蒂部較細(xì)的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術(shù)后復(fù)發(fā)早期發(fā)現(xiàn)者，可反復(fù)進(jìn)行電烙或電切。

　�、诎螂撞糠智谐g(shù)：適用于T2、T3期，估計(jì)術(shù)后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應(yīng)包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。

　�、郯螂兹行g(shù)：適用于較大的、多發(fā)的。反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2、T3期腫瘤。原位癌細(xì)胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時應(yīng)早行膀胱全切術(shù)。膀胱全切術(shù)包括前列腺和精囊 ，同時需行尿流改道。

　　(2)膀胱內(nèi)灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加鹽水50ml，膀胱內(nèi)保留灌注2小時。基本療程是每周一次，共6次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術(shù)后預(yù)防或延緩腫瘤的復(fù)發(fā)。

　　(3)化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內(nèi)動脈插管化療。

　　(4)放療：不敏感。僅用于不宜手術(shù)的晚期病人的姑息性治療。

　　膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率較高，可高達(dá)80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術(shù)后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤性腫瘤膀胱全切術(shù)后5年生存率16%～48%。

　　第18題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：骨盆平面和徑線;

　　1.骨盆入口平面

　　為骨盆腔上口，呈橫橢圓形。其前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為髂恥緣，后方為骶岬上緣。有4條徑線。

　　(1)入口前后徑：稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中間的距離，正常值平均11cm，其長短與分娩機(jī)制關(guān)系密切。

　　(2)入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm。

　　(3)入口斜徑：左右各一。左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)至右側(cè)髂恥隆突間的距離為左斜徑;右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，正常平均12.75cm。

　　2.中骨盆平面

　　為骨盆最小平面，呈前后徑長的橢圓形。其前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下端。有2條徑線。

　　(1)中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm。

　　(2)中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm。

　　3.骨盆出口平面

　　為骨盆腔下口，由兩個不同平面的三角形所組成。坐骨結(jié)節(jié)間徑為兩個三角共同的底。前三角平面頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為恥骨降支;后三角平面頂端為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為骶結(jié)節(jié)韌帶。有4條徑線：

　　(1)出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm。

　　(2)出口橫徑：也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)前端內(nèi)側(cè)緣之間的距離，正常值平均9cm。

　　(3)出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均6cm。

　　(4)出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均8.5cm。

　　若出口橫徑稍短與出口后矢狀徑之和>15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。

　　第19題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆考點(diǎn)2：月經(jīng)生理;

　　1.生理

　　(1)月經(jīng)的定義：月經(jīng)是指有規(guī)律的、周期性的子宮出血，是生殖功能成熟的外在標(biāo)志之一。

　　(2)月經(jīng)初潮：月經(jīng)第一次來潮稱月經(jīng)初潮。月經(jīng)初潮年齡多在13～15歲之間，但可能早在11～12歲，晚至17～18歲。體弱或營養(yǎng)不良者月經(jīng)初潮可較遲，而體質(zhì)強(qiáng)壯及營養(yǎng)好者，月經(jīng)初潮可提早。

　　(3)月經(jīng)周期：出血的第1日為月經(jīng)周期的開始，兩次月經(jīng)第1日的間隔時間稱為一個月經(jīng)周期，一般為28～30日。提前或延后5日左右仍屬正常范圍，周期長短因人而異。

　　(4)月經(jīng)持續(xù)時間及出血量：正常月經(jīng)持續(xù)時間為2～7日，少數(shù)為3～5日。月經(jīng)血量多于80ml即為病理狀態(tài)。一般月經(jīng)第2～3日的出血量最多。

　　(5)月經(jīng)血的特征：月經(jīng)血一般呈暗紅色，除血液外，尚含有子宮內(nèi)膜碎片、宮頸粘液及脫落的陰道上皮細(xì)胞。月經(jīng)血的主要特點(diǎn)是不凝固，但在正常情況下偶爾亦有些小凝激活劑，能激活混入月經(jīng)血中的纖溶酶原為纖溶酶，使已凝固的纖維蛋白裂解為流動的降解產(chǎn)物，以致月經(jīng)血變成液體狀態(tài)排出。

　　2.經(jīng)期衛(wèi)生

　　避免性生活及游泳，保持局部衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。

　　第20題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)24：雙胎妊娠;

　　1.定義

　　一次妊娠同時有兩個胎兒時稱雙胎妊娠。

　　2.分類及其特點(diǎn)：分為雙卵雙胎和單卵雙胎兩類。

　　(1)雙卵雙胎：由兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱雙卵雙胎，約占雙胎妊娠的2/3。其發(fā)生與種族、遺傳、胎次及促排卵藥物的應(yīng)用有關(guān)。形成兩個獨(dú)立的胎盤和胎囊。兩個胎囊之間的中隔由兩層羊膜及兩層絨毛膜組成。

　　(2)單卵雙胎：由一個受精卵分裂而成的雙胎妊娠稱單卵雙胎，約占雙胎妊娠的1/3。其發(fā)生不受種族、遺傳、年齡或胎次影響，也與促排卵藥物的應(yīng)用無關(guān)。兩胎兒的基因相同，因此性別相同，容貌極相似。

　　3.臨床表現(xiàn)及對母兒的影響

　　(1)妊娠期：早孕反應(yīng)較重。子宮明顯增大。妊娠晚期可出現(xiàn)呼吸困難、下肢水腫及靜脈曲張等壓迫癥狀及缺鐵性貧血。易并發(fā)妊高征、羊水過多、胎兒畸形和前置胎盤。容易發(fā)生胎膜早破和早產(chǎn)。

　　(2)分娩期：雙胎分娩時可能出現(xiàn)的異常有：①產(chǎn)程延長;②胎位異常;③胎膜早破及臍帶脫垂;④胎盤早剝;⑤雙胎胎頭交鎖及雙頭嵌頓;⑥產(chǎn)后出血。

　　雙胎妊娠的并發(fā)癥多，常伴有貧血，抵抗力差，分娩時常需助產(chǎn)，容易發(fā)生產(chǎn)褥感染。

　　4.診斷

　　(1)病史：家族有雙胎妊娠史，妊娠前接受過促排卵藥物治療及早孕反應(yīng)重病史。

　　(2)產(chǎn)前檢查：①子宮比相同周數(shù)的單胎妊娠明顯增大;②妊娠晚期可觸及多個小肢體和兩個胎頭，或發(fā)現(xiàn)胎頭較小，與子宮大小不成比較;③在不同部位聽到兩個頻率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在兩個胎心音之間為無音區(qū)。

　　(3)輔助檢查：①B型超聲檢查：早在妊娠7～8周見到兩個妊娠囊，對中晚期雙胎診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%;②多普勒胎心儀：妊娠12周后可聽到兩個頻率不同的胎心音。

　　5.鑒別診斷

　　雙胎妊娠應(yīng)與單胎合并羊水過多、巨大胎兒、妊娠合并子宮肌瘤或卵巢腫瘤相鑒別。

　　6.處理

　　(1)妊娠期：定期行產(chǎn)前檢查，爭取及早確診雙胎妊娠。增加營養(yǎng)，補(bǔ)充鐵劑、鈣劑，預(yù)防貧血和妊高征。妊娠30周后多臥床休息，減少早產(chǎn)發(fā)生率和圍生兒死亡率。

　　(2)分娩期：多能經(jīng)陰道分娩。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心率。發(fā)現(xiàn)宮縮乏力或產(chǎn)程延長，可用催產(chǎn)素靜脈滴注加強(qiáng)宮縮，第一胎兒娩出后，應(yīng)立即斷臍，以防第二胎兒失血;立即行陰道檢查，查明第二胎兒先露部，介質(zhì)縱產(chǎn)式。聽胎心無異常等待自然分娩，20分鐘左右第二胎兒順利娩出。為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)在第二胎兒前肩娩出時，靜注麥角新堿0.2mg及肌注催產(chǎn)素10U，第二胎兒娩出后，腹部應(yīng)置沙袋以防腹壓驟降引起休克。

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