2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試典型模擬試題及答案解析

　　第16題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)8：甲狀腺癌的病理類型、臨床特點(diǎn)及臨床表現(xiàn);

　　1.甲狀腺癌的病理類型、臨床特點(diǎn)

　　詳見下表：

　　2.甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)

　　甲狀腺癌早期多無明顯癥狀，常偶爾發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊，質(zhì)硬，不光滑，吞咽時(shí)活動(dòng)度低。分化高的甲狀腺癌發(fā)展緩慢，分化低的甲狀腺癌常迅速增大而有壓迫癥狀：吞咽困難、呼吸不暢、聲音嘶啞、Horner綜合征。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，有時(shí)轉(zhuǎn)移灶可大于原發(fā)灶。

　　第17題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)4：甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療適應(yīng)證;

　　手術(shù)治療可使90%～95%的甲亢病人獲得痊愈，是治療甲亢的常用而有效的方法。適應(yīng)證為：

　　1.繼發(fā)性甲亢者，包括高功能腺瘤;

　　2.中度以上原發(fā)性甲亢者;

　　3.甲狀腺腫大有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者;

　　4.抗甲狀腺藥物或131Ⅰ治療無效或復(fù)發(fā)者;

　　5.對抗甲狀腺藥物過敏或有毒性反應(yīng)者;

　　6.妊娠早期、中期患者。青少年患者和癥狀較輕者一般不宜首選手術(shù)治療。

　　第18題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：急性膽囊炎及其臨床表現(xiàn);

　　約90%～95%的急性膽囊炎發(fā)生于膽囊結(jié)石病人中。婁結(jié)石引起膽囊管梗阻時(shí)，膽汁淤積，細(xì)菌繁殖發(fā)生感染而致膽囊炎。僅約5%～10%為非結(jié)石性膽囊炎，是由于膽囊血運(yùn)障礙、繼發(fā)膽汁積存合并感染或致病菌自血循環(huán)傳播引起。急性膽囊炎發(fā)作后，可從單純性炎癥進(jìn)展至化膿性炎癥，甚至形成膽囊積膿、壞死、穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，或引起膽源性肝膿腫或隔下膿腫。急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)如下：

　　女性多見，男女發(fā)病率隨著年齡變化，50歲前男女之比為1：3，50歲后為l：1.5。多數(shù)病人發(fā)作前曾有膽囊疾病的表現(xiàn)。急性發(fā)作的典型過程表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩岬部和背部。伴惡心、嘔吐、厭食等。如病變發(fā)展，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。幾乎每個(gè)急性發(fā)作病人都有疼痛，如無疼痛可基本排除本病。病人常有輕度發(fā)熱、通常無畏寒，如出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)、高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積膿、穿孔等，或合并有急性膽管炎。10%～25%的病人可出現(xiàn)輕度黃疽，可能是膽色素通過受損的膽囊粘膜進(jìn)入循環(huán)，或鄰近炎癥引起Oddi括約肌痙攣所致。若黃疸較重且持續(xù)，表示有膽總管結(jié)石并梗阻的可能。

　　體格檢查：右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性。有的病人可捫及腫大而有觸痛的膽囊。如膽囊病變發(fā)展較慢，大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包塊;如病變發(fā)展快，膽囊發(fā)生壞死、穿孔，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：85%的病人有輕度白細(xì)胞升高[(12～15)×109/L)。血清轉(zhuǎn)氨酶升高，AKP升高較常見，1/2病人有血清膽紅素升高，1/3病人血清淀粉酶升高。

　　影像學(xué)檢查：B超檢查，可顯示膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊”征，以及膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)，其對急性結(jié)石性膽囊炎診斷的準(zhǔn)確率為65%～90%。

　　此外，如99mTc-EHIDA檢查，急性膽囊炎由于膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性幾乎達(dá)100%;反之，如有膽囊顯影，95%的病人可排除急性膽囊炎。

　　第19題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：蛛網(wǎng)膜下腔出血;

　　1.概念

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血(SHA)是指各種原因?qū)е履X血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。它并非是一種疾病，而是某些疾病的臨床表現(xiàn)，其中70%～80%屬于外科疾病。

　　臨床上將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性兩類。其中自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，占急性腦血管意外的15%左右。

　　2.自發(fā)性珠網(wǎng)膜下腔出血的病因

　　自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦(脊髓)血管畸形，約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的70%，前者較后者多見。其他原因有高血壓動(dòng)脈硬化、腦底異常血管網(wǎng)癥(煙霧病)、顱內(nèi)腫瘤卒中、血液病、多種感染引起的動(dòng)脈炎、抗凝治療的并發(fā)癥，但均屬少見。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)出血癥狀：患者發(fā)病突然，發(fā)病前多數(shù)病人有情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽等誘因。患者突然劇烈頭痛，惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、意識模糊、定向力障礙等。以一過性意識不清多見，嚴(yán)重者呈昏迷狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦疝死亡。20%患者出血后可抽搐發(fā)作。

　　有的患者不出現(xiàn)眩暈、項(xiàng)背痛、或下肢疼痛。腦膜刺激征明顯，常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后1～2天內(nèi)出現(xiàn)。多數(shù)病人出血后經(jīng)對癥治療，病情逐漸穩(wěn)定，意識情況和生命體征好轉(zhuǎn)，腦膜刺激癥狀減輕。

　　顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在首次破裂出血后，如未及時(shí)治療，一部分病人可能會再次或三次出血。死于再出血者約占本病的1/3，一般多死于六周內(nèi)。也有數(shù)月甚至數(shù)十年后再次破裂出血的。

　　(2)顱神經(jīng)損害：以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓常見，占6%～20%，提示同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。

　　(3)偏癱：本病在出血前后產(chǎn)生偏癱和輕偏癱者約占20%，是病變或出血壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)和其傳導(dǎo)束所致。

　　(4)視力視野障礙：蛛網(wǎng)膜下腔血液可沿視神經(jīng)鞘伸延，眼底檢查25%患者可見玻璃體膜下片塊狀出血，這種出血在發(fā)病后1小時(shí)以內(nèi)即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。出血量過大時(shí)，血液可浸入玻璃體內(nèi)，引起視力障礙。10%～20%患者可見視乳頭水腫。視交叉、視束或視放射受累則產(chǎn)生雙顳偏盲或同向偏盲。

　　(5)約1%的顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者還可出現(xiàn)顱內(nèi)雜音。部分蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病后數(shù)日可有低熱，屬出血后吸收熱。

　　4.鑒別診斷

　　5.處理原則

　　(1)首先應(yīng)明確是否為蛛網(wǎng)膜下腔出血：CT對診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血很有幫助。在有CT的條件下，應(yīng)立即為患者做頭部CT檢查。蛛網(wǎng)膜下腔出血在CT可表現(xiàn)為腦溝、腦池或外側(cè)裂中有高密度影。某些患者同時(shí)可見腦室積血，血液可波及一個(gè)或全部腦室，或在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或溝裂中形成血腫。有時(shí)CT還可確定出血原因，如增強(qiáng)掃描后可

　　見動(dòng)靜脈畸形影像等。

　　CT已能確診的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，一般不再需要腰穿檢查。因?yàn)榘橛酗B內(nèi)壓增高蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，腰穿時(shí)可能誘發(fā)腦疝。再者，如因動(dòng)脈瘤破裂造成的蛛網(wǎng)膜下腔血，腰穿時(shí)的疼痛刺激，以及患者精神緊張，會導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再次破裂出血。

　　腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影，對于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，是確診的必須手段。盡早腦血管造影檢查，能及時(shí)明確動(dòng)脈瘤部位、大小、單發(fā)或多發(fā)，動(dòng)靜脈畸形的供血?jiǎng)用}和引流靜脈情況，還可以了解側(cè)支循環(huán)情況。對懷疑脊髓血管畸形的患者還應(yīng)行脊髓血管造影。腦血管造影應(yīng)行股動(dòng)脈插管全腦血管連續(xù)造影。

　　對自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，只給對癥治療，而不行腦血管造影明確診斷的，會造成動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形等疾病的漏診。

　　(2)藥物治療：目的是制止繼續(xù)出血，防止繼發(fā)性腦血管痙攣。患者需住院治療，絕對臥床休息。給予鎮(zhèn)靜治療，有便秘者，可服用緩瀉劑。血壓高者應(yīng)降壓治療。

　　為防止動(dòng)脈瘤再度出血，可用：①6-氨基已酸4～6g溶于100ml生理鹽水或5%～10%葡萄糖中靜滴，15～30分鐘滴完，以后持續(xù)靜點(diǎn)1g/h，維持12～24小時(shí)，以后每日靜滴24g ，持續(xù)7～10天，改口服逐漸減量共用3周左右。

　　腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成的可能;②止血芳酸100～200mg加入5%～10%葡萄糖液或生理鹽水緩慢靜

　　注，每日2～3次;③止血環(huán)酸250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中靜滴，每日1～2次。

　　為防止繼發(fā)性血管痙攣可早期使用鈣離子拮抗劑尼莫地平。

　　(3)病因治療：對引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形應(yīng)考慮給予適當(dāng)?shù)氖中g(shù)、介入或放射治療。

　　2011年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試考試趨勢預(yù)測分析

　　2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《基礎(chǔ)綜合三》精選模擬題