五、肝癌

　　【診斷】

　　1.肝區(qū)疼痛為最常見(jiàn)的癥狀。多為間歇性脹痛、鈍痛，亦可為持續(xù)性。癌腫侵犯膈肌或腹膜后時(shí)，可有肩背或腰部脹痛。

　　2.進(jìn)行性肝腫大或上腹部腫塊 是肝癌最量要的體征，質(zhì)地堅(jiān)硬，不規(guī)則。

　　3.全身和消化道癥狀腹脹、胃腸功能紊亂、消瘦、無(wú)力、發(fā)熱、出血等。

　　4.體征 腹水、脾腫大、黃疸等多在晚期出現(xiàn)。

　　5.實(shí)驗(yàn)室檢查血清AFP測(cè)定≥400μg/L。

　　【鑒別診斷】

　　1.肝硬化。

　　2.繼發(fā)性肝癌。

　　3.肝膿腫。

　　4.肝包蟲(chóng)。

　　5.其他應(yīng)與右腎、結(jié)腸肝曲、胃、胰腺等處的鄰近器官腫瘤相鑒別。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.甲胎蛋白測(cè)定 對(duì)診斷肝細(xì)胞肝癌具有相對(duì)專一性。血清AFP測(cè)定≥400μg/L，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷。

　　2.血液酶學(xué)檢查肝癌病人血清中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶同工酶等可高于正常，但由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。

　　3.超聲檢查應(yīng)用超聲檢查，可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門(mén)靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓等。

　　4.放射性核素肝掃描有助于診斷較大肝癌，但對(duì)于直徑小于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現(xiàn)出來(lái)。

　　5.CT應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助于鑒別診斷。

　　6.MRI診斷價(jià)值同CT，對(duì)占位病變的良、惡性鑒別優(yōu)于CT。

　　7.選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查 對(duì)血管豐富的癌腫可確定病變的部位、大小和分布，特別是對(duì)小肝癌的定位診斷。

　　8.X線檢查 腹部平片可見(jiàn)肝臟陰影擴(kuò)大。肝右葉的癌腫�？梢�(jiàn)右側(cè)膈肌抬高，活動(dòng)受限或呈局限性隆起，位于肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見(jiàn)胃和橫結(jié)腸被推壓現(xiàn)象。

　　9.肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查 有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺。

　　【治療原則】

　　早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵;而早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。對(duì)無(wú)法手術(shù)切除的中、晚期肝癌，可酌情采用肝動(dòng)脈栓塞區(qū)域化療、冷凍治療和中醫(yī)中藥治療。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：女性，54歲，右上腹痛3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)上腹部包塊1個(gè)月。

　　病史：患者于3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射。1個(gè)月來(lái)，右上腹痛加重，自服止痛藥效果不佳，伴腹脹、納差、惡心，發(fā)現(xiàn)右上腹飽滿有包塊，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超檢查示肝臟占位性病變。自發(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8c)。有乙型肝炎病史10年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史中無(wú)遺傳性疾病及類似疾病史。

　　查體：T 36.8℃、P 75次/分，R 19次/分，BP 112174mmHg;發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(一)。腹平軟，右上腹飽滿，無(wú)腹壁靜脈曲張，有右上腹壓痛，無(wú)腹肌緊張，肝臟肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，Murphy征

　　(一)，脾未觸及。腹部叩診呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，有肝區(qū)叩擊痛。肛門(mén)指診未及異常。

　　輔助檢查：Hb 79g/L，WBC 7.4×l09/L，ALT 86U/L，AST 78U/L，總膽紅素(TB/L)32μmol/L，結(jié)合膽紅素(DB/L) 10μmol/L，堿性磷酸酶(ALP) 177U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)84U/L，AFP 1150ng/ml。B超示肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，直徑約8cm，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷 肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)。

　　(2)診斷依據(jù)

　�、儆疑细钩掷m(xù)性痛，伴納差腹脹、惡心等消化道癥狀，有體重下降、發(fā)熱全身癥狀。

　�、谟幸倚透窝撞±�。

　�、塾疑细箟和�，肝區(qū)叩擊痛。

　�、莒柲ぽp度黃染、TBIL升高、GGT升高、AFP升高。

　�、軧超示肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變。

　　2.鑒別診斷(5分)

　�、俎D(zhuǎn)移性肝癌。

　�、诟蝺�(nèi)其他占位病變，如血管瘤、腺瘤等。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　�、偕舷涝煊�。

　�、诟共緾T。

　�、郾匾獣r(shí)行肝穿刺活檢。

　　4.治療原則(3分)

　�、偈中g(shù)切除。

　　②介入肝動(dòng)脈栓塞或化療。

　�、鄹我浦�。

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