臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能知識點：呼吸困難診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史

　　1)針對呼吸困難問診：①呼吸困難發(fā)生的快慢：氣胸、肺栓塞、氣管異物所致的呼吸困難起病最快;哮喘、急性左心衰竭次之;慢性病程常見于慢性疾病，如COPD、哮喘、慢性充血性心力衰竭、貧血等;②呼吸困難發(fā)生的誘因：勞力性呼吸困難強烈提示器質(zhì)性病變，靜息狀態(tài)下呼吸困難更明顯者幾乎都屬于功能性疾病。接觸過敏源、煙霧或冷空氣后出現(xiàn)發(fā)作性呼吸困難常見于哮喘;③呼吸困難的形式：是吸氣性呼吸困難還是呼氣性呼吸困難;④呼吸困難發(fā)作的時間：出生后即出現(xiàn)呼吸困難者常常見于先天性心臟病;秋冬季發(fā)作常見于COPD，于花粉季節(jié)發(fā)作常見于哮喘;夜間發(fā)作多見于慢性充血性心力衰竭和哮喘。

　　2)相關(guān)鑒別問診：①伴慢性咳嗽、咳痰常見于COPD、支氣管擴張;②伴發(fā)熱常見于肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核等感染性疾病，也見于急性心肌梗死、肺栓塞等;③伴胸痛見于肺炎、胸膜炎、氣胸、肺栓塞、急性心肌梗死;④伴意識障礙見于肺性腦病、C0中毒、有機磷中毒、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡中毒等;⑤集體發(fā)病見于有毒氣體、亞硝酸鹽中毒等。

　　3)診療經(jīng)過問診：①患病以來是否曾到醫(yī)院就診，作過哪些檢查?如胸部影像學(xué)(胸片、CT)、超聲心動等檢查;肺功能、血氣分析等;②治療和用藥情況，療效如何?

　　4)患病以來的一般情況問診。

　　(2)相關(guān)既往史及其他病史問診

　　1)既往史：有無慢性支氣管炎、哮喘、肺結(jié)核病、高血壓、心臟病、糖尿病、腎臟病史;近期大手術(shù)、骨折、長期臥床以及惡性腫瘤患者常常有高凝狀態(tài)，疑診肺栓塞時應(yīng)詳細(xì)詢問。

　　2)個人史和家族史：有無花粉、塵螨等過敏史;有無吸煙史;過敏性疾病家族史。

　　2.體格檢查

　　(1)觀察生命征，有無貧血貌、發(fā)紺。

　　(2)注意呼吸頻率、節(jié)律及幅度：特殊的呼吸形式常常是診斷的重要線索，如Kussmaul呼吸提示代謝性酸中毒;呼吸淺慢且不規(guī)律提示可能有呼吸中樞抑制等;吸氣相延長及三凹征提示大氣道狹窄;而呼氣相延長則主要見于COPD和哮喘。

　　(3)肺部異常體征：異常的叩診音、呼吸音變化和病理性呼吸音的出現(xiàn)常常提示肺部疾病的診斷。

　　(4)心臟體征：心臟擴大、異常心音、附加音和雜音的存在常常提示器質(zhì)性心臟病的診斷;雙下肺濕性噦音隨體位變化是左心衰竭的特征性體征;頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性及雙下肢可凹性水腫見于右心衰竭。

　　3.輔助檢查

　　(1)正側(cè)位胸部X線片：是呼吸困難患者的重要檢查手段，可以發(fā)現(xiàn)明顯的肺臟或心臟病變，如肺實質(zhì)和胸膜病變、心臟形態(tài)異常和肺水腫征象等。胸片正常的呼吸困難常見于哮喘、肺血管病變(如肺栓塞)和心因性呼吸困難。

　　(2)ECG和UCG對于心源性呼吸困難的病因診斷具有重要價值。

　　(3)常規(guī)肺功能以及運動心肺功能對于肺源性、心源性以及心因性呼吸困難有重要的診斷和鑒別診斷價值。

　　(4)血氣分析有助于呼吸困難類型的鑒別和呼吸衰竭的診斷。