2010臨床醫(yī)師技能考試輔導(dǎo)：全身體格的檢查

　　三、叩診

　　叩診是用手指、手掌、拳頭等叩擊被檢查者身體某部表面，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位有無異常或根據(jù)是否出現(xiàn)疼痛來判斷病變的方法。叩診時應(yīng)囑被檢查者充分暴露被檢部位，肌肉放松。叩診多用于確定心、肺、肝、脾等臟器的邊界，漿膜腔中液體或氣體的多少、肺部病變大小與性質(zhì)以及子宮和膀胱有無脹大等情況。

　　1.叩診方法叩診方法可分為直接叩診法和間接叩診法

　�。�1）直接叩診法檢查者以右手示指、中指、環(huán)指（并攏）的掌面直接拍擊被檢查者的部位，借拍擊的反響和指下的振動感來判斷病變情況的方法稱為直接叩診法。這種叩診法適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變。如胸膜粘連或增厚，大量的胸水或腹水等。

　�。�2）間接叩診法左手中指第二指節(jié)作為板指緊貼于擬叩診部位，但不要重壓，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸。右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左中指第二指骨的前端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直；叩診時應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的運(yùn)動為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動。叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響音響的振幅與頻率。在一個部位叩診時，每次只需連續(xù)叩擊2～3下，如未能獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2～3下，不間斷地連續(xù)叩擊反而不利于對叩診音的分辨。叩擊力量要均勻適中，使產(chǎn)生的音響一致，才能正確判斷叩診音的變化。對待不同的檢查部位，叩擊力量應(yīng)視具體情況決定，被檢部位范圍比較大位置比較深時，則需使用中度叩診法，如確定心臟或肝臟的絕對濁音界；當(dāng)被檢臟器或病灶位置距體表較深，約達(dá)7cm左右時則需使用重（強(qiáng)）叩診法。

　　2.叩診音被叩擊部位的組織或器官因密度、彈性、含氣量以及與體表間距不同，故在叩擊時產(chǎn)生不同的音響。根據(jù)音響的頻率（音調(diào)高低）、振輻（音響強(qiáng)弱）和是否樂音（音律和諧）的不同，在臨床上常分為清音、鼓音、過清音、濁音、實(shí)音5種。

　�。�1）清音是一種音調(diào)低、音響較強(qiáng)，其頻率為100～128次/秒，振動持續(xù)時間較長的非樂性叩診音，是正常肺部的叩診音。

　�。�2）鼓音是一種和諧的樂音，與清音相比音響更強(qiáng)，振動持續(xù)時間也較長，在叩擊含有大量氣體的空腔器官時出現(xiàn)的叩診音。正常人見于左側(cè)前下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理情況下，可見于肺空洞、氣胸、氣腹等。

　�。�3）過清音是屬于鼓音范疇的一種變音，介于鼓音與清音之間，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，為一種類樂音。臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱時，如肺氣腫。

　　（4）濁音是一種音調(diào)較高、音響較弱、振動持續(xù)時間較短的非樂性叩診音，在叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時產(chǎn)生的音響，如叩擊心臟或肝臟被肺的邊緣所覆蓋的部分，或在病理狀態(tài)下如肺炎（肺組織含氣量減少）所表現(xiàn)的叩診音。

　�。�5）實(shí)音亦稱重濁音或絕對濁音，音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動持續(xù)時間更短的非樂性叩診音，如叩擊實(shí)質(zhì)臟器心或肝所產(chǎn)生的音響。在病理狀態(tài)下，見于大量胸腔積液或肺實(shí)變等。

　　3.叩診的注意事項(xiàng)

　　（1）環(huán)境要安靜和溫暖。被檢查者裸露部位不應(yīng)感到寒冷。檢查者手要溫暖。

　　（2）被檢查者應(yīng)保持適當(dāng)體位，如胸部叩診，可取坐位或仰臥位，腹部叩診常取仰臥位。少量腹水，囑被檢查者側(cè)臥位或膝胸位。

　�。�3）叩診要按一定順序進(jìn)行，從上到下，從前到后，并作兩側(cè)對比，注意對稱部位音響的異同。

　　4.根據(jù)檢查部位和檢查目的而選擇適當(dāng)?shù)倪翟\方法。