2010臨床醫(yī)師技能考試輔導(dǎo)：全身體格的檢查

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　　基本檢查方法

     一、視診

　　視診是檢查者通過視覺來觀察被檢查者全身或局部表現(xiàn)的一種檢查方法。全身情況如年齡、性別、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)、面容、體位、步態(tài)或姿勢(shì)等。局部視診如皮膚、粘膜、舌苔、頭面、頸部、胸廓、腹部、四肢、骨骼關(guān)節(jié)等。某些特殊部位需借助儀器設(shè)備觀察，如耳鏡、眼底鏡和內(nèi)鏡等。

　　視診簡(jiǎn)單易行，能反復(fù)和持續(xù)進(jìn)行，可以前后比較和動(dòng)態(tài)觀察。視診時(shí)注意事項(xiàng)：

　　1.視診最好在間接日光下進(jìn)行，亦可借助燈光。但在觀察黃疸和發(fā)紺時(shí)最好在自然光線下進(jìn)行。

　　2.環(huán)境應(yīng)當(dāng)溫暖，體位和裸露部分應(yīng)當(dāng)根據(jù)視診的部位決定。并根據(jù)需要做一些動(dòng)作以配合檢查。

　　3.視診應(yīng)當(dāng)全面系統(tǒng)，以免遺漏體征，并作兩側(cè)對(duì)比。視診中應(yīng)當(dāng)根據(jù)主訴和鑒別診斷的需要，有的放矢、有重點(diǎn)地進(jìn)行。

　　4.視診必須要有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)作為基礎(chǔ)，否則會(huì)出現(xiàn)視而不見的情況。疾病的臨床征象繁多，只有通過深入細(xì)致和敏銳的觀察，才能發(fā)現(xiàn)對(duì)確定診斷具有重要意義的臨床征象。

　　5.在進(jìn)行全面系統(tǒng)體格檢查時(shí)，身體各部分視、觸、叩、聽一般應(yīng)結(jié)合進(jìn)行。

　　二、觸診

　　觸診是檢查者用手觸摸受檢查者身體的各部分進(jìn)行檢查的一種方法，其中以腹部觸診最為重要。觸診可以發(fā)現(xiàn)視診未能發(fā)現(xiàn)的體征，也能證實(shí)視診所見，還可以明確或補(bǔ)充視診尚未確定的一些體征。手的感覺以指尖和掌面皮膚最為敏感，因此多用這兩個(gè)部位進(jìn)行觸診。

　　1.觸診的方法根據(jù)觸診時(shí)手施加壓力大小不同，可分為感覺觸診法、淺部觸診法和深部觸診法。臨床上應(yīng)根據(jù)需要選擇適當(dāng)?shù)挠|診法。

　　1）感覺觸診法檢查者將一手或雙手手掌置于被檢查者某部位，依靠手掌的感覺來判斷局部的震動(dòng)。如檢查心臟搏動(dòng)、心臟震顫、肺部語音震顫和胸膜摩擦感等。

　　2）淺部觸診法檢查者用一手輕輕放在被檢的部位上，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作，柔和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開檢查部位，不能在被檢者體表上移動(dòng)到另一檢查區(qū)域。淺部觸診適用于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織、淺部的動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)、陰囊、精索等。

　　3）深部觸診法常用于腹部檢查。檢查者用一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部。深部觸診主要用以檢查腹腔病變和臟器情況，根據(jù)檢查目的和手法的不同又可分為以下幾種：

　�。�1）深部滑行觸診法囑被檢查者張口平靜呼吸，或與被檢查者談話以轉(zhuǎn)移其注意力，使腹肌盡量松弛。檢查者以并攏的示指、中指、環(huán)指指端逐漸壓向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的臟器或包塊作上下左右的滑動(dòng)觸摸。如為腸管或索條狀包塊，則沿與長(zhǎng)軸相垂直方向滑動(dòng)觸診。這種觸診法常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。

　�。�2）雙手觸診法右手置于被檢查部位，而左手置于被檢查臟器或包塊的后部，并將其推向右手方向，這樣除可起固定作用外，還可使被檢查臟器或包塊更接近體表以利于右手觸診。常用于肝、脾、腎和腹腔腫塊的檢查。

　�。�3）深壓觸診法以拇指或并攏的示指、中指逐漸深壓，用以探測(cè)腹腔深部病變，以確定有無壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)和膽囊壓痛點(diǎn)等。在檢查反跳痛時(shí)，即在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手松開，并詢問被檢查者是否感覺疼痛加重或查看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。

　�。�4）沖擊觸診法又稱浮沉觸診法。檢查時(shí)以右手示指、中指、環(huán)指，并攏取70～90度的角度，置放于腹壁上擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作。在沖擊時(shí)即會(huì)有腹腔臟器在指端浮沉的感覺。這種方法一般在因大量腹水使腹腔臟器或包塊難以觸及時(shí)使用。因急速?zèng)_擊可使腹水在臟器表面暫時(shí)移去，臟器隨之浮起，使指端易于觸及腫大的肝、脾或腹腔包塊。沖擊觸診會(huì)使被檢查者感到不適，操作時(shí)應(yīng)避免用力過猛。

　　2.觸診的注意事項(xiàng)

　�。�1）檢查者應(yīng)先向被檢查者講明檢查目的和配合要求。指甲要剪短，手要溫暖，動(dòng)作要輕柔。

　�。�2）受檢查應(yīng)取適當(dāng)體位。腹部檢查應(yīng)當(dāng)仰臥，下肢屈曲，雙臂置于體側(cè)，腹肌放松，檢查者站在右側(cè)，面向被檢查者。檢查脾臟時(shí)，被檢查者可取右側(cè)位，左下肢屈曲，右下肢伸直。

　　（3）檢查下腹部時(shí)，必要時(shí)囑被檢查者排空大小便，以免將充盈的膀胱或糞塊誤診為腫塊。

　�。�4）觸診時(shí)應(yīng)由淺到深，由輕到重。先檢查健康的部位，再檢查可能有病變的部位。

　�。�5）要熟悉臟器的正常位置、大小以及正常的變異。以免將腹直肌、浮肋、游走腎或器官異位誤為腫塊。