>>> 2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《病理學(xué)》復(fù)習(xí)筆記匯總

第十一章 常見傳染病及寄生蟲病

第一節(jié) 結(jié)核病

　　結(jié)核病(tuberculosis)是一種由結(jié)核桿菌引起的常見慢性傳染病。病理特征是形成肉芽腫性病變-結(jié)核結(jié)節(jié)。全身各器官均可發(fā)病，但肺結(jié)核最為多見。臨床上常有低熱、盜汗，食欲不振、消瘦和血沉加快。

　　【病因及發(fā)病機(jī)理】對人有致病作用的結(jié)核桿菌主要是人型結(jié)核桿菌，少數(shù)是牛型。結(jié)核桿菌菌體含脂質(zhì)、蛋白、多糖類三種成分。結(jié)核桿菌的致病力，主要與脂質(zhì)有關(guān)，特別是糖脂的衍生物——索狀因子更為重要，對組織和細(xì)胞有強(qiáng)烈的損傷作用;糖脂的另一種成分-蠟質(zhì)D能引起宿主對結(jié)核桿菌劇烈的變態(tài)反應(yīng);脂質(zhì)能保護(hù)菌體不易被巨噬細(xì)胞消化，還能使巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)樯掀蛹?xì)胞，促進(jìn)結(jié)核結(jié)節(jié)的形成。菌體蛋白具有抗原性，與蠟質(zhì)D結(jié)合作為變應(yīng)原使機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。細(xì)菌的核糖核酸蛋白復(fù)合物為免疫原使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)有力的細(xì)胞免疫反應(yīng)。結(jié)核結(jié)節(jié)的形成是這種細(xì)胞免疫反應(yīng)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。多糖物質(zhì)作為半抗原參與免疫反應(yīng)，還可引起局部中性粒細(xì)胞浸潤。

　　本病以呼吸道傳染為主，吸入帶結(jié)核桿菌的微滴可以造成肺部感染;其次食入帶菌的食物可經(jīng)消化管感染;病菌經(jīng)皮膚、粘膜傷口感染者極少見。

　　結(jié)核桿菌數(shù)量和毒力的大小以及機(jī)體的反應(yīng)性(尤其是免疫力和變態(tài)反應(yīng))在本病發(fā)病機(jī)理中起重要作用。人對結(jié)核菌的自然免疫力較弱。機(jī)體在感染結(jié)核桿菌后的最初2周，對感染的細(xì)菌抵抗力很低，如感染的菌量大、毒力強(qiáng)，則細(xì)菌往往在局部繁殖，并可擴(kuò)散到全身，甚至引起死亡，人對結(jié)核桿菌的免疫力主要是感染后的獲得性免疫。這種免疫是以細(xì)胞免疫反應(yīng)為主。人體感染結(jié)核菌后2～6周出現(xiàn)細(xì)胞免疫反應(yīng)，同時也發(fā)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，后者本質(zhì)上亦為細(xì)胞免疫反應(yīng)。但由于免疫原和變應(yīng)原各不相同，呵能致敏的T淋巴細(xì)胞亞群也不同，所以這兩種反應(yīng)所起的作用也不盡相同。細(xì)胞免疫反應(yīng)主要通過形成的結(jié)核結(jié)節(jié)來吞噬、殺滅結(jié)核桿菌，使病灶局限化;而遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)主要引起局部組織壞死和全身中毒癥狀，尤其當(dāng)菌量多，釋放大量變應(yīng)原時，會引起劇烈的變態(tài)反應(yīng)，造成廣泛的組織壞死，壞死累及局部巨噬細(xì)胞，削弱抗菌能力，則有利于細(xì)菌繁殖和擴(kuò)散，使病灶惡化。

　　總之，免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)貫穿在結(jié)核病的始終。但二者消長則取決于結(jié)核菌數(shù)量和毒力的大小以及機(jī)體抵抗力等因素。年齡、營養(yǎng)狀況、有無全身性疾病(尤其矽肺、糖尿病、細(xì)胞免疫缺陷、先天性心臟病)等均可影響抵抗力，當(dāng)菌量少、毒力弱，機(jī)體抵抗力強(qiáng)時，以免疫反應(yīng)占優(yōu)勢，疾病向好轉(zhuǎn)、痊愈發(fā)展;反之，以變態(tài)反應(yīng)為主時，局部病變進(jìn)展并迅速惡化。卡介苗是一種經(jīng)處理后無毒力的牛型結(jié)核桿菌疫苗，用它接種于尚未感染結(jié)核桿菌人的(主要是新生兒)皮內(nèi)，以代替初次結(jié)核桿菌感染，誘發(fā)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。當(dāng)再次感染結(jié)核桿菌時機(jī)體已具有獲得性免疫力，這是目前預(yù)防結(jié)核病的一種有效辦法。

　　【基本病理變化】結(jié)核桿菌侵入人體引起的炎癥常呈慢性經(jīng)過，并形成具有特征性的肉芽腫性病變。由于感染的菌量和毒力及受感染組織的特性不同，還由于機(jī)體在感染過程中不同時期免疫力和變態(tài)反應(yīng)的消長，使病變十分復(fù)雜�；静∽儾煌馐菨B出、變質(zhì)和增生。

　　1、滲出性病變當(dāng)細(xì)菌數(shù)量多，機(jī)體的免疫力低和變態(tài)反應(yīng)明顯時，常出現(xiàn)滲出性病變，多發(fā)生在疾病早期或病變惡化時;好發(fā)于肺、漿膜、滑膜。腦膜的結(jié)核桿菌感染。滲出的成分主要是漿液和纖維素，早期有中性粒細(xì)胞浸潤，但很快被巨噬細(xì)胞所取代，嚴(yán)重時還有大量紅細(xì)胞漏出。滲出病變不穩(wěn)定，可完全吸收，也可轉(zhuǎn)變?yōu)樵錾鸀橹鞯牟∽?當(dāng)變態(tài)反應(yīng)劇烈時，大片滲出性病變迅速壞死，轉(zhuǎn)為變質(zhì)為主的病變。

　　2、增生性病變當(dāng)細(xì)菌量少，毒力低、免疫力強(qiáng)時，發(fā)生增生性病變。病變最初是局部中性粒細(xì)胞浸潤，很快即被巨噬細(xì)胞取代。巨噬細(xì)胞主要來自血中的單核細(xì)胞，部分來自結(jié)締組織中的組織細(xì)胞。由于細(xì)胞免疫反應(yīng)的結(jié)果，活化了的巨噬細(xì)胞對結(jié)核桿菌有很強(qiáng)的吞噬、消化能力，但在殺滅細(xì)菌的同時，由于結(jié)核桿菌中的磷脂被分解后產(chǎn)生結(jié)核酸，能使巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘟切�、胞質(zhì)豐富、境界不清、連絡(luò)成片的上皮樣細(xì)胞。有時多個上皮樣細(xì)胞融合在一起，或上皮樣細(xì)胞的胞核經(jīng)多次分裂而胞質(zhì)未分開則形成郎罕巨細(xì)胞。后者為多核巨細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，核多排列在周邊，常呈馬蹄形。在結(jié)核病時，這種上皮樣細(xì)胞、郎罕巨細(xì)胞加上外圍致敏的T淋巴細(xì)胞等常聚集成結(jié)節(jié)狀，構(gòu)成結(jié)核性肉芽腫，又稱結(jié)核結(jié)節(jié)，為結(jié)核病的特征性病變。大多數(shù)結(jié)核桿菌在結(jié)核結(jié)節(jié)形成過程中已被消滅或抑制，抗酸染色不易檢到細(xì)菌，當(dāng)有較強(qiáng)的變態(tài)反應(yīng)出現(xiàn)時，結(jié)核結(jié)節(jié)中央便形成干酪樣壞死。單個結(jié)核結(jié)節(jié)肉眼不易看到，幾個結(jié)節(jié)融合成較大結(jié)節(jié)時，肉眼才能見到，為灰白色、粟粒大小、境界清楚的病變，干酪樣壞死多時呈現(xiàn)淡黃色。

　　增生性病變?nèi)邕M(jìn)一步好轉(zhuǎn)，則上皮樣細(xì)胞變?yōu)槔w維母細(xì)胞，病灶周圍結(jié)締組織增生，結(jié)核結(jié)節(jié)纖維化。

　　3、變質(zhì)性病變當(dāng)細(xì)菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體免疫力低下或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈時，上述增生、滲出病變均可發(fā)生干酪樣壞死。壞死組織可較長時期保持凝固狀態(tài)而不被液化。新鮮的干酪樣壞死灶內(nèi)含有結(jié)核桿菌，一旦壞死物液化，則菌量大增。壞死物液化有利于壞死物排出而病變消除，但卻成為細(xì)菌播散的來源，也是造成惡化的原因。

　　以上三種基本病理變化往往同時存在，但隨著病變的慢性經(jīng)過，可互相轉(zhuǎn)化。

　　【結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸】

　　1、吸收、消散 滲出性病變的主要愈合方式--可通過淋巴管，微靜脈吸收。細(xì)小的干酪樣壞死及小范圍的增生病變也可有吸收的機(jī)會。如發(fā)生在肺，X線檢查時滲出性病變?yōu)檫吘壞：男鯛铌幱�，隨著滲出物吸收，陰影縮小以至消失。

　　2、纖維化、鈣化 X線檢查為邊緣清楚、密度增大的陰影;鈣化灶為密度極大、境界清晰的陰影。

　　3、浸潤進(jìn)展 當(dāng)疾病惡化時，在原有病灶周圍發(fā)生滲出性病變，隨之轉(zhuǎn)為干酪樣壞死，在此基礎(chǔ)上周圍又出現(xiàn)新的滲出和壞死，如此反復(fù)進(jìn)行，使病灶進(jìn)一步擴(kuò)大。X線檢查為原有病灶周圍出現(xiàn)模糊的絮狀陰影，如有干酪樣壞死出現(xiàn)，則該處密度增高。

　　4、液化播散 干酪樣壞死可液化--通過自然管道排出--局部留下空洞，并可進(jìn)一步播散。X線檢查空洞部位出現(xiàn)透亮區(qū)，空洞以外部位有深淺不一的陰影，即是播散病灶。液化灶內(nèi)結(jié)核桿菌也可通過淋巴管和血道播散到全身。

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