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2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《兒科》高分復(fù)習(xí)資料精選

2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的筆試將于9月13、14日舉行,考試吧為您整理了“2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師高分復(fù)習(xí)資料精選”,希望能幫助到您。

  第 十五 單元 神經(jīng)系統(tǒng)疾病

  一、小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育特點(2)腦重:7歲時已與成人接近。(4)神經(jīng)細胞的發(fā)育:出生后腦重的增加主要由于神經(jīng)細胞體積增大和樹突的增多、成長,以及神經(jīng)髓鞘的形成和發(fā)育。3歲時神經(jīng)細胞已大致分化完成,8歲時已接近成人。(5)神經(jīng)纖維發(fā)育:出生時發(fā)育不完善,4歲時才完成髓鞘化。故嬰幼兒對外來刺激的反應(yīng)較慢且易于泛化的原因。2.脊髓的發(fā)育:(2)位置:脊髓下端在胎兒時位于第2腰椎下緣,4歲時上移至第1腰椎。(4)髓鞘發(fā)育:脊髓的髓鞘按由上向下的順序逐漸形成,為其成熟的重要標志。約于3歲時完成髓鞘化。3.神經(jīng)反射:(1)先天性反射:小兒出生時即具有覓食、吸吮、吞咽、握持、擁抱等反射以及對寒冷、疼痛及強光的反應(yīng)。足月兒一般于3~4個月消失。(2)淺反射和深反射:新生兒和嬰兒肌腱反射較弱,腹壁反射和提睪反射不易引出,至1歲時才穩(wěn)定。(3)病理反射:小兒出生后3~4個月肌張力較高,可使克氏征呈陽性,2歲以下小兒巴氏征陽性屬生理現(xiàn)象。(4)條件反射:出生后2周左右形成第一個條件反射,即抱起喂奶時出現(xiàn)吸吮動作。生后2個月開始逐漸形成視覺、觸覺、味覺、聽覺、嗅覺等條件反射;3~4個月開始出現(xiàn)興奮性和抑制性條件反射。

  二、化膿性腦膜炎(一)病因1.病原菌:2/3以上患兒由腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌及肺炎球菌引起。新生兒和小于2個月嬰兒的常見致病菌為:革蘭陰性細菌(大腸桿菌、綠膿桿菌)、金黃色葡萄球菌、B組溶血性鏈球菌。2個月嬰兒~12歲兒童以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌為主;大于12歲小兒的常見致病菌則以肺炎鏈球菌和腦膜炎雙球菌多見。主要經(jīng)呼吸道分泌或飛沫傳播。2.機體的免疫缺陷:幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟、血腦屏障功能不完善。3.解剖缺陷4.致病菌可通過多種途徑侵入腦膜:(1)最常見的途徑是通過血流,即菌血癥播散所致。(二)臨床表現(xiàn):1.起病(1)驟起發(fā)。何V乇┌l(fā)型(迅速呈現(xiàn)進行性休克、皮膚出血點或淤斑、意識障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血等),可在24小時內(nèi)死亡;(2)亞急性起。憾酁榱鞲惺妊獥U菌或肺炎鏈球菌腦膜炎。凡起病時即給予抗生素治療的化腦均可呈亞急性起病。2.癥狀與體征:(1)感染中毒癥狀及急性腦功能障礙癥狀 (2)顱內(nèi)壓增高(3)驚厥發(fā)作:以流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌腦膜炎多見;(4)腦膜刺激征:頸抵抗,布氏征及克氏征陽性。4.幾種常見化腦的臨床特點:(1)肺炎鏈球菌腦膜炎:①發(fā)病后不久,即易出現(xiàn)昏迷和驚厥;②易于多次復(fù)發(fā)或再發(fā);③易并發(fā)硬膜下積液、積膿、腦膿腫、腦積水;④在肺炎流行季節(jié),或在中耳炎、乳突炎、顱腦外傷、顱底骨折、脾切除之后出現(xiàn)腦膜刺激征時,均應(yīng)考慮有本病可能。(2)肺炎嗜血桿菌腦膜炎:①有明顯的前驅(qū)癥狀:咳嗽、流涕等,經(jīng)數(shù)日或1~2周方出現(xiàn)腦膜刺激征;②<6個月的嬰兒易出現(xiàn)腦室膜炎;③常并發(fā)硬膜下積液;④腦脊液涂片可見極短小的革蘭陰性桿菌,有的類似球菌,如在同一涂片上發(fā)現(xiàn)形態(tài)不同的細菌,都應(yīng)疑為流感桿菌。(3)葡萄球菌腦膜炎:①常有前驅(qū)的膿毒性疾病,如新生兒臍炎,蜂窩織炎,皮膚膿癤,中耳炎等;②常伴有蕁麻疹樣、猩紅熱樣皮疹;③腦膜刺激征較明顯;④腦脊液涂片可見成堆的革蘭陽性球菌,培養(yǎng)陽性。(4)大腸桿菌腦膜炎:①臨床表現(xiàn)極不典型,有時僅有敗血癥的表現(xiàn);②極易并發(fā)腦室膜炎,預(yù)后很差,病死率高;③常遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。(三)并發(fā)癥:1.硬腦膜下積液:嬰兒多見。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見。臨床特點為:(1)長期發(fā)熱,在治療中體溫不退或熱退數(shù)日后又復(fù)升;(2)病程中出現(xiàn)進行性前囟飽滿,顱縫分離,頭圍增大;(3)癥狀好轉(zhuǎn)后又復(fù)出現(xiàn)驚厥、嘔吐、意識障礙。(4)顱骨透光試驗陽性,必要時頭部CT掃描;(5)確診后可經(jīng)前囟作硬膜下穿刺放液,作常規(guī)檢查及涂片檢菌。正常情況下硬膜下積液<2ml,蛋白質(zhì)定量<0.4g/L。2.腦室管膜炎:多見于嬰兒、診治不及時及革蘭陰性桿菌感染者。臨床特點為:頻繁驚厥,甚至呼吸衰竭,病情危重,療效不佳,是造成神經(jīng)系統(tǒng)嚴重后遺癥的原因之一。診斷標準為:(1)腦室液細菌培養(yǎng)、涂片陽性,且與腰椎穿刺腦脊液檢查結(jié)果一致;(2)腦室液白細胞數(shù)>50×106/L,以中性粒細胞為主;(3)腦室液糖<1.6mmol/L,或蛋白定量>400mg/L;(4)腦室液炎性改變較腦脊液改變明顯。3.腦性低鈉血癥:炎癥累及下丘腦和垂體后可發(fā)生抗利尿激素不適當(dāng)分泌,導(dǎo)致水鈉潴留。臨床表現(xiàn)為低鈉血癥和血漿滲透壓降低。4.腦積水:為膿性滲出物堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊液循環(huán)障礙所致。(四)診斷:1.嬰兒有不明原因的高熱持續(xù)不退,經(jīng)一般治療無效;2.患兒有呼吸道感染、中耳炎、乳突炎、頭面部膿癤、敗血癥,伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;3.有皮膚竇道或腦脊膜膨出、頭顱外傷,同時伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;4.嬰幼兒初次高熱驚厥、但不能以一般高熱驚厥解釋者。對上述可疑病例應(yīng)及時作腦脊液檢查,以明確診斷。典型化腦的腦脊液外觀混濁甚至呈膿樣;壓力明顯增高;白細胞數(shù)顯著增多達1000×106/L,分類以中性粒細胞為主;糖含量顯著降低,常<1.1mmol/L,蛋白質(zhì)含量增多,常>1000mg/L。腦脊液或血中細菌培養(yǎng)陽性;X患兒進行腰穿的禁忌證:①患兒有顱內(nèi)壓明顯增高表現(xiàn);②嚴重心肺功能不全或休克;③腰穿局部皮膚感染。(五)鑒別診斷:1.結(jié)核性腦膜炎:典型腦脊液外觀呈毛玻璃樣;細胞數(shù)多<500×106/L,以淋巴細胞為主,糖和氯化物同時降低,蛋白增高達1~3g/L。2.病毒性腦膜炎:腦脊液多清亮或微混;細胞數(shù)0~數(shù)百個,淋巴細胞為主;糖、氯化物及蛋白含量多正常。3.腦膜炎雙球菌腦膜炎:多在冬春季節(jié)發(fā)病,具有流行性,皮膚多有出血點或瘀斑,危重暴發(fā)型可迅速呈現(xiàn)進行性休克,意識障礙常并發(fā)DIC。4.隱球菌腦膜炎:起病隱匿,病程長,病情可起伏加重。顱壓增高明顯,頭痛劇烈,可出現(xiàn)視力障礙。5.Mollaret腦膜炎:反復(fù)多次發(fā)生的無菌性或化膿性腦膜炎。兩次發(fā)作期間無任何異常。腦脊液中可找到Mollaret細胞,無陽性細菌學(xué)結(jié)果,用腎上腺皮質(zhì)激素治療有效。2.抗生素治療:(1)用藥原則:選擇對病原菌敏感的殺菌劑;藥物應(yīng)易透過血腦屏障,在腦脊液中易達到有效濃度;急性期靜脈給藥;早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥;(3)病原菌明確后(4)抗生素療程:對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎靜脈滴注抗生素10~14天,腦膜炎雙球菌7天,金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)21天以上。(5)停藥指征:臨床癥狀消失;熱退一周以上:腦脊液細胞數(shù)<20×106/L,均為淋巴細胞;蛋白質(zhì)及糖恢復(fù)正常。平均療程為2~3周左右。3.腎上腺皮質(zhì)激素:除流腦外,目前主張在使用抗生素的同時加用地塞米松。4.對癥處理:(1)控制驚厥 (2)降低顱內(nèi)壓(3)控制高熱。5.并發(fā)癥的治療:(1)硬膜下積液;(2)腦室管膜炎;(3)腦性低鈉血癥。(4)腦積水。

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