2013臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)輔導(dǎo)：原發(fā)型肺結(jié)核的診斷

　　診斷

　　早期診斷很重要，應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其他有關(guān)檢查進(jìn)行綜合分析。

　　1.臨床表現(xiàn)除上述癥狀及體征外，應(yīng)詳細(xì)詢問卡介苗接種、結(jié)核接觸史及傳染病既往史，查體應(yīng)注意雙上臂有無卡介苗瘢痕;若發(fā)現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑者，活動(dòng)性結(jié)核病的可能性較大。

　　2.結(jié)核菌素試驗(yàn)為簡(jiǎn)便實(shí)用的診斷方法。結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性和(或)由陰性轉(zhuǎn)為陽性者，應(yīng)做有關(guān)檢查。

　　3.X線檢查是診斷小兒肺結(jié)核的重要方法之一。最好是同時(shí)做正、側(cè)位胸片檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)或靠近肺門部位的原發(fā)性病灶，側(cè)位片有不可忽視的作用。

　　(1)原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。年長(zhǎng)兒病灶周圍炎癥較輕，陰影范圍不大，多呈小圓形或小片狀影;嬰幼兒病灶范圍較廣，可占據(jù)一肺段甚至一肺葉。部分病例可見局部胸膜病變。目前小兒原發(fā)性肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)由原發(fā)病灶、病灶周圍炎、淋巴管炎所組成的典型啞鈴狀雙極影者已少見，而居首者是胸腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，以支氣管淋巴結(jié)結(jié)核最為常見。

　　(2)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：X線胸片上分三種類型：①炎癥型：淋巴結(jié)周圍組織的滲出性炎性浸潤，呈現(xiàn)從肺門向外擴(kuò)展的密度增深陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結(jié)陰影;②結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，突向肺野;③微小型：此型是近年逐漸被重視的一型，其特點(diǎn)是肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，有時(shí)稍有增寬，肺門部周圍呈小結(jié)節(jié)狀及小點(diǎn)片狀模糊陰影，此型應(yīng)緊密結(jié)合臨床、結(jié)核菌素試驗(yàn)等分析，以免漏診。

　　4.纖維支氣管鏡檢查結(jié)核病變蔓延至支氣管內(nèi)造成支氣管結(jié)核，纖維支氣管鏡檢查可以見到以下病變：

　　(1)腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管導(dǎo)致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動(dòng)受限。

　　(2)黏膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍或肉芽腫。

　　(3)在淋巴結(jié)穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊。

　　(4)淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)一支氣管瘺。

　　治療

　　1.無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核治療目的：①殺滅病灶中結(jié)核菌;②防止血行播散。藥物選擇以異煙肼(INH)為主配合利福平(RFP)和(或)乙胺丁醇(EMB)，一般療程9～12個(gè)月。

　　2.活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核宜分階段治療，在強(qiáng)化治療階段宜用3～4種殺菌藥，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(鏈霉素)，2～3個(gè)月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。