2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)輔導(dǎo)：結(jié)核性腦膜炎

　　結(jié)核性腦膜炎簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類(lèi)型。常在結(jié)核原發(fā)感染后l年以?xún)?nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。多見(jiàn)于3歲內(nèi)嬰幼兒，約占60%。

　　(一)病理

　　1.腦膜病變結(jié)核菌使軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)。

　　2.腦神經(jīng)損害滲出物波及腦神經(jīng)鞘，包圍擠壓腦神經(jīng)，引起腦神經(jīng)損害，常見(jiàn)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)等腦神經(jīng)障礙的臨床癥狀。

　　3.腦血管病變可有急性動(dòng)脈炎、腦組織軟化等變化。

　　4.腦實(shí)質(zhì)病變。

　　5.腦積水及室管膜炎。

　　6.脊髓病變。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.早期(前驅(qū)期)約1～2周，表現(xiàn)為小兒性格改變，如少言、懶動(dòng)、易倦、喜哭、易怒等。臨床癥狀可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長(zhǎng)兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。

　　2.中期(腦膜刺激期)約1～2周，因顱內(nèi)壓增高，可有頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。此期出現(xiàn)明顯腦膜刺激征，頸項(xiàng)強(qiáng)直，凱爾尼格征(Kernig征)、布魯津斯基征(Brudzinski征)陽(yáng)性。幼嬰前囟膨隆。腦神經(jīng)障礙可出現(xiàn)。部分患兒可出現(xiàn)腦炎癥狀和體征。

　　3.晚期(昏迷期)約1～3周，以上癥狀逐漸加重，由意識(shí)蒙嚨、半昏迷，繼而昏迷、頻繁驚厥，最終腦疝死亡。

　　(三)診斷

　　1.病史結(jié)核接觸史，卡介苗接種史，既往結(jié)核病史，近期急性傳染病史。

　　2.臨床表現(xiàn)見(jiàn)前述，眼底檢查發(fā)現(xiàn)有脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)，對(duì)診斷有幫助。

　　3.X線(xiàn)檢查約85%結(jié)核性腦膜炎患兒的胸片有結(jié)核病改變，其中90%為活動(dòng)性病變，呈粟粒型肺結(jié)核者占48%。

　　4.腦CT掃描可見(jiàn)腦池密度增高、模糊、鈣化，腦室擴(kuò)大，腦實(shí)質(zhì)改變等。