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執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試

2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試輔導之登革熱病相關知識

2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試輔導之登革熱病相關知識

  原學

  登革熱病毒屬B組蟲媒病毒,現(xiàn)在歸入披蓋病毒科黃熱病毒屬。病毒顆粒呈啞鈴狀(700×20——40nm)、棒狀或球形(直徑為20——50nm)。髓核為單股線狀核糖核酸(RNA)。病毒顆粒與乙型腦炎病毒相似,最外層為兩種糖蛋白組成的包膜,包膜含有型和群特異性抗原,用中和試驗可鑒定其型別。登革病毒可分為4個血清型,與其他B組蟲媒病毒如乙型腦炎病毒可交叉免疫反應。

  登革病毒在1~3日齡新生小白鼠腦、猴腎細胞株、伊蚊胸肌及C6/36細胞株內(nèi)生長良好,并產(chǎn)生恒定的細胞病變。但接種猴子、猩猩和其他實驗動物,不產(chǎn)生癥狀。

  登革病毒對寒冷的低抗力強,在人血清中貯存于普通冰箱可保持傳染性數(shù)周,-70℃可存活8年之久;但不耐熱,50℃、30min或100℃、2min皆能使之滅活;不耐酸、不耐醚。用乙醚、紫外線或0.05%福爾馬林可以滅活。

  發(fā)病原理與病理變化

  登革病毒通過伊蚊叮咬進入人體,在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增殖至一定數(shù)量后,即進入血循環(huán)(第1次病毒血癥),然后再定位于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和淋巴組織之中,在外周血液中的大單核細胞、組織中的巨噬細胞、組織細胞和肝臟的Kupffer氏細胞內(nèi)再復制至一定程度,釋出于血流中,引起第2次病毒血癥。體液中的抗登革病毒抗體,可促進病毒在上述細胞內(nèi)復制,并可與登革病毒形成免疫復合物,激活補體系統(tǒng),導致血管通透性增加,同時抑制骨髓中的白細胞和血小板系統(tǒng),導致白細胞、血小板減少和出血傾向。

  登革出血熱的發(fā)病原理有三種假說:一是病毒株的毒力不同。Ⅱ型病毒引起登革出血熱,其他型病毒引起登革熱。二是病毒變異,認為病毒基因變異后導致毒力增強,但目前病毒變異的證據(jù)尚不充分。三是二次感染學說,認為第一次感染任何型登革病毒,只發(fā)生輕型或典型登革熱,而當?shù)诙胃腥竞,不論哪一型病毒,即表現(xiàn)為登革出血熱。有人報告55例登革出血熱患者,其中51例均為二次感染。其機理是,當?shù)诙胃腥緯r,機體出現(xiàn)回憶反應,產(chǎn)生高滴度的IgG,與抗原形成免疫復合物。和大單核細胞或巨噬細胞表面Fc受體結合,激活這些細胞釋放可裂解補體C3的蛋白酶、凝血活酶和血管通透因子。這些酶和因子再激活補體系統(tǒng)和凝血系統(tǒng),導致血管通透性增加、血漿蛋白及血液有形成分滲出,引起血液濃縮、出血和休克等病理生理改變。

  病理變化有肝、腎、心和腦的退行性變;心內(nèi)膜、心包、胸膜、胃腸粘膜、肌肉、皮膚及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同程度的出血;皮疹內(nèi)小血管內(nèi)皮腫脹,血管周圍水腫及單核細胞浸潤。重癥患者可有肝小葉中央壞死及淤膽,小葉性肺炎,肺小膿腫形成等。登革出血熱病理變化為全身微血管損害,導致血漿蛋白滲出及出血。消化道、心內(nèi)膜下、皮下、肝包膜下、肺及軟組織均有滲出和出血,內(nèi)臟小血管及微血管周圍水腫、出血和淋巴細胞浸潤。腦型患者尸檢可見蛛網(wǎng)膜下腔及腦實質(zhì)灶性出血,腦水腫及腦軟化。

  潛伏期5~8d.按世界衛(wèi)生組織標準分為典型登革熱、登革出血熱和登革休克綜合征3型。

  臨床表現(xiàn)

  我國近年來所見的登革熱可分為典型登革熱、輕型登革熱和重型登革熱。

  一、典型登革熱

  (一)典型登革熱

  1.發(fā)熱 所有患者均發(fā)熱。起病急,先寒戰(zhàn),隨之體溫迅速升高,24小時內(nèi)可達40℃。一般持續(xù)5~7d,然后驟降至正常,熱型多不規(guī)則,部分病例于第3~5d體溫降至正常,1日后又再升高,稱為雙峰熱或鞍型熱。兒童病例起病較緩、熱度也較低。

  2.全身毒血癥狀 發(fā)熱時伴全身癥狀,如頭痛、腰痛,尤其骨、并節(jié)疼痛劇烈,似骨折樣或碎骨樣,嚴重者影響活動,但外觀無紅腫。消化道癥狀可有食欲下降,惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。脈搏早期加快,后期變緩。嚴重者疲乏無力呈衰竭狀態(tài)。

  3.皮疹 于病程3~6日出現(xiàn),為斑丘疹或麻疹樣皮疹,也有猩紅熱樣皮疹,紅色斑疹,重者變?yōu)槌鲅云ふ睢Fふ罘植加谌、四肢、軀干和頭面部,多有癢感,皮疹持續(xù)5——7日。疹退后無脫屑及色素沉著。

  4.出血 25~50%病例有不同程度出血,如牙齦出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿等。

  5.其他 多有淺表淋巴結腫大。約1/4病例有肝臟腫大及ALT升高,個別病例可出現(xiàn)黃疸,束臂試驗陽性。

  (二)輕型登革熱 

  表現(xiàn)類似流行性感冒,短期發(fā)熱,全身疼痛較輕,皮疹稀少或無疹,常有表淺淋巴結腫大。因癥狀不典型,容易誤診或漏疹。

  (三)重型登革熱 

  早期具有典型登革熱的所有表現(xiàn),但于3~5病日突然加重,劇烈頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷、抽搐、大汗、血壓驟降、頸強直、瞳孔散大等腦膜腦炎表現(xiàn)。有些病例表現(xiàn)為消化道大出血和出血性休克。

  二、登革出血熱

  分為兩型即較輕的登革出血熱和較重的登革休克綜合征。

  (一)登革出血熱開始表現(xiàn)為典型登革熱。

  發(fā)熱、肌痛、腰痛、但骨、關節(jié)痛不顯著,而出血傾向嚴重,如鼻衄、嘔血、咯血、尿血、便血等。常有兩個以上器官大量出血,出血量大于100ml.血濃縮,紅細胞壓積增加20%以上,血小板計數(shù)<100×109/L.有的病例出血量雖小,但出血部位位于腦、心臟、腎上腺等重要臟器而危及生命。

  (二)登革休克綜合征具有典型登革熱的表現(xiàn);在病程中或退熱后,病情突然加重,有明顯出血傾向伴周圍循環(huán)衰竭。

  表現(xiàn)皮膚濕冷,脈快而弱,脈壓差進行性縮小,血壓下降甚至測不到,煩燥、昏睡、昏迷等。病情兇險,如不及時搶險,可于4~6小時內(nèi)死亡。

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