2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)輔導(dǎo)：?jiǎn)涡姆康牟�發(fā)癥

　　常并發(fā)支氣管肺炎、充血性心力衰竭、腦栓塞、肺水腫及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。術(shù)后并發(fā)癥也常有發(fā)生，主要有以下幾種情況：

　　1封堵器脫落

　　對(duì)于使用封堵手術(shù)治療的患兒，可并發(fā)封堵器脫落這一并發(fā)癥，常由于選擇封堵器過小或操作不當(dāng)導(dǎo)致封堵器脫落，也可因ASD邊緣不足4mm或邊緣菲薄致封堵置入后固定不牢。封堵器脫落往往需要急診外科手術(shù)取出，也有報(bào)道可采用圈套方法。預(yù)防此并發(fā)癥的關(guān)鍵是根據(jù)ASD大小合理選擇封堵器，術(shù)前行TEE更準(zhǔn)確地測(cè)量ASD直徑及邊緣情況，參照TEE測(cè)量結(jié)果選擇封堵器。

　　2殘余分流

　　介入治療ASD后殘余分流通常與封堵器的選擇有關(guān)，選擇較小的封堵器是發(fā)生手術(shù)后殘余分流的最常見原因。手術(shù)后封堵器出現(xiàn)微移位也是術(shù)后殘余分流的一個(gè)原因。少量的殘余分流對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，可以隨訪觀察，如果殘余分流量較大，應(yīng)行外科手術(shù)取出封堵器并關(guān)閉ASD.

　　3心律失常

　　Ⅲ度AVB為ASD封堵術(shù)常見嚴(yán)重并發(fā)癥，可出現(xiàn)在術(shù)中及術(shù)后。多見于較大的ASD，因選擇直徑大的封堵器，其邊緣可擠壓房室結(jié)區(qū)，導(dǎo)致嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯。一旦術(shù)中出現(xiàn)AVB，應(yīng)回收封堵器，必要時(shí)應(yīng)行臨時(shí)心臟起搏。竇性心動(dòng)過緩亦可見于封堵術(shù)，與封堵器置入后房間隔受牽拉致迷走神經(jīng)反射有關(guān)常，不需特殊處理，心率緩慢者可應(yīng)用阿托品治療。

　　4栓塞性并發(fā)癥

　　以冠狀動(dòng)脈空氣栓塞常見，表現(xiàn)為術(shù)中心電圖一過性ST段抬高或心動(dòng)過緩。其發(fā)生與手術(shù)操作有關(guān)，由于心房壓較低，輸送鞘送至左房后，空氣可進(jìn)入左房，應(yīng)在輸送鞘尾端有血液流出時(shí)再推送封堵器。其次為腦栓塞，可導(dǎo)致偏癱等嚴(yán)重后果。腦栓塞的發(fā)生與封堵器置入后局部繼發(fā)血栓形成有關(guān)，術(shù)后嚴(yán)格的抗凝及抗血小板治療是預(yù)防術(shù)后栓塞性并發(fā)癥的關(guān)鍵。

　　5心包填塞

　　本病為ASD封堵術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不及時(shí)可導(dǎo)致死亡。本組出現(xiàn)的1例心包填塞，發(fā)生于開展介入治療初期，由于導(dǎo)絲或?qū)Ч軗p傷左心耳所致。其發(fā)生與術(shù)者操作不當(dāng)及經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。術(shù)中及術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)心包積液，應(yīng)在發(fā)生心包填塞之前盡早行心包穿刺，以免造成嚴(yán)重后果。

　　6髂靜脈炎

　　見于小兒患者，ASD直徑較大，術(shù)中選擇較大輸送鞘致髂靜脈損傷。

　　7主動(dòng)脈-右心房瘺

　　本病是ASD封堵術(shù)后晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，為選擇的封堵器偏大，且靠近缺損的前上緣條件欠佳，造成封堵器邊緣機(jī)械性摩擦主動(dòng)脈根部所致。有報(bào)道指出，ASD封堵術(shù)后心臟損傷晚期并發(fā)癥的發(fā)生率為0.06%～0.10%，主要為主動(dòng)脈-右心房瘺主動(dòng)脈-左心房瘺和心臟壓塞，一旦發(fā)生此類并發(fā)癥，應(yīng)進(jìn)行外科治療。

　　8穿刺部位出血

　　由于術(shù)中應(yīng)用肝素，術(shù)后患兒躁動(dòng)，可能引起穿刺部位出血。應(yīng)詳細(xì)詢問術(shù)中出血量，密切觀察患兒生命體征及穿刺點(diǎn)。臥床休息24h，保持穿刺肢體制動(dòng)6～8h.對(duì)于麻醉即將清醒時(shí)患兒出現(xiàn)的躁動(dòng)，可遵醫(yī)囑予10%水合氯醛0.5ml/kg灌腸或咪唑安定0.3～0.5mg/kg靜脈推注。術(shù)前向家長(zhǎng)及年長(zhǎng)兒講解術(shù)后臥床休息的重要性，取得患者配合，對(duì)于預(yù)防術(shù)后穿刺部位的出血亦有重要意義。

　　9感染

　　術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3d，注意觀察體溫變化，每4h測(cè)體溫1次。如高熱或發(fā)熱持續(xù)時(shí)間超過3d，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，加強(qiáng)抗菌素治療。