(一)免疫與變態(tài)反應(yīng)
人體對(duì)結(jié)核菌的自然免疫力(先天免疫力)是非特異性的。接種卡介菌或經(jīng)過結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力(后天性免疫力)則具有特異性,能將入侵的結(jié)核菌殺死或嚴(yán)密包圍,制止其擴(kuò)散,使病灶愈合。獲得性免疫顯著強(qiáng)于自然免疫,但二者對(duì)防止結(jié)核病的保護(hù)作用是相對(duì)的。人體感染結(jié)核菌后,因具有免疫力而不發(fā)展成結(jié)核病。鍛煉身體有助于增強(qiáng)免疫;反之,麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病及其他慢性疾病營(yíng)養(yǎng)不良或使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等,減低人體免疫功能,容易受結(jié)核菌感染而發(fā)病,或使原先穩(wěn)定的病灶重新活動(dòng)。年齡可影響人對(duì)結(jié)核感染的自然抵抗力,老人與幼兒是易感者,與老年時(shí)細(xì)胞免疫低下及幼兒的細(xì)胞免疫系統(tǒng)尚不完善有關(guān)。
結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫,表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞的致敏與吞噬細(xì)胞功能的增強(qiáng)。入侵的結(jié)核菌被吞噬細(xì)胞吞噬后,經(jīng)加工處理,將抗原信息傳遞給T淋巴細(xì)胞,使之致敏。當(dāng)致的T淋巴細(xì)胞再次接觸結(jié)核菌,可釋出多種淋巴因子(包括趨化因子、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子、巨噬細(xì)胞激活因子等),使巨噬細(xì)胞聚集在細(xì)菌周圍,吞噬并殺滅細(xì)菌,然后變成類上皮細(xì)胞及朗漢斯(Langhans)巨細(xì)胞,最終形成結(jié)核結(jié)節(jié),使病變局限化。
結(jié)核菌侵入人體后4~8周,身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng),與另一亞群T淋巴細(xì)胞釋放的炎性介質(zhì)、皮膚反應(yīng)因子及淋巴細(xì)胞毒素等有關(guān)。局部出現(xiàn)炎性滲出,甚至干酪壞死,常伴有發(fā)熱、乏力及食欲減退等全身癥狀。此時(shí)如用結(jié)核菌素作皮膚試驗(yàn)(詳見下述),可呈陽(yáng)性反應(yīng)。注射局部組織充血水腫,并有大量致敏的T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。人體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的此種細(xì)胞免疫反應(yīng),屬于第Ⅳ型(遲發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)。感染結(jié)核菌后,尚可發(fā)生皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或皰疹性結(jié)合膜炎等,均為結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn),常發(fā)生于原發(fā)結(jié)核感染患者。
結(jié)核菌體的多肽、多糖復(fù)合物與反應(yīng)有關(guān),而其蠟質(zhì)及結(jié)核蛋白則與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。引起兩者的抗原成分不同,但免疫與變態(tài)反應(yīng)則常同時(shí)存在。例如接種卡介苗后可產(chǎn)生免疫力,同時(shí)結(jié)核菌素反應(yīng)(變態(tài)反應(yīng))亦轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。兩者的出現(xiàn)亦可能與機(jī)體不同T淋巴細(xì)胞亞群所產(chǎn)生的淋巴因子有關(guān)。免疫對(duì)人體起保護(hù)作用,而變態(tài)反應(yīng)則通常伴有組織破壞,對(duì)細(xì)菌亦不利。嚴(yán)重疾病、營(yíng)養(yǎng)不良或使用免疫抑制藥物,均可削弱免疫力,變態(tài)反應(yīng)也同時(shí)受到抑制,表現(xiàn)為對(duì)結(jié)核菌試驗(yàn)的無(wú)反應(yīng)。當(dāng)全身情況改善或停用抑制免疫反應(yīng)的藥物后,隨著免疫與變態(tài)反應(yīng)的恢復(fù),結(jié)核菌素反應(yīng)亦變?yōu)殛?yáng)性。免疫與變態(tài)反應(yīng)有時(shí)亦不盡平行,與人體復(fù)雜的內(nèi)外環(huán)境、藥物的影響,以及感染菌量及毒力等因素有關(guān)?傊肭纸Y(jié)核菌的數(shù)量、毒力及人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的高低,決定感染后結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。人體抵抗力處于劣勢(shì)時(shí),結(jié)核病常易于發(fā)展;反之,感染后不易發(fā)病,即使發(fā)病亦比較輕,且易治愈。
(二)初感染與再感染
給豚鼠安次接種一定量的結(jié)核菌,最初幾天可無(wú)明顯反應(yīng),約10~14天之后,注射局部發(fā)生紅腫,逐漸形成潰瘍,經(jīng)久不愈,結(jié)核菌大量繁殖,到達(dá)局部淋巴結(jié),并沿淋巴結(jié)及血液循環(huán)向全身播散,豚鼠易于死亡,表明豚鼠對(duì)結(jié)核菌無(wú)免疫力。
如將同量結(jié)核菌注入4~6周前已受少量結(jié)核菌感染的豚鼠體內(nèi),則所發(fā)生的反應(yīng)顯然與上述不同。注射后,動(dòng)物高熱,2~3天之后,注射局部出現(xiàn)組織紅腫、潰瘍、壞死等劇烈之反應(yīng),但不久即可愈合、結(jié)痂、局部淋巴結(jié)并不腫大,不發(fā)生全身性結(jié)核播散,亦不致死亡。這種由于再感染引起的局部劇烈變態(tài)反應(yīng),通常易愈合,亦無(wú)全身播散,均為豚鼠對(duì)結(jié)核菌已具有免疫力的結(jié)果。機(jī)體對(duì)結(jié)核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象,稱為科赫(Koch)現(xiàn)象。
肺部首次(常為小兒)感染結(jié)核菌后(初感染),細(xì)菌被吞噬細(xì)胞攜至肺門淋巴結(jié)(淋巴結(jié)腫大),并可全身播散(隱性菌血癥),此時(shí)若機(jī)體免疫力低下,可能發(fā)展為原發(fā)性進(jìn)行性結(jié)核病。但在成人(往往在兒童時(shí)期已受過輕度結(jié)核感染,或已接種卡介苗),機(jī)體已有定的免疫力,此時(shí)的再感染,多不引起局部淋巴結(jié)腫大,亦不易發(fā)生全身播散,而在再感染局部發(fā)生劇烈組織反應(yīng),病灶多滲出性,甚至干酪樣壞死、溶化而形成空洞。
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