二、牙周病的分級預(yù)防

　　牙周病預(yù)防的主要目的是消除致病的始動因子及促進(jìn)疾病發(fā)展的危險(xiǎn)因素。

　　預(yù)防牙周病應(yīng)從以下幾方面著手：①以健康教育為基礎(chǔ)，增強(qiáng)人群牙周病預(yù)防的意識，提高自我口腔保健和維護(hù)牙周健康的能力;②養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，去除致病微生物，使牙周支持組織免遭破壞;③提高宿主的防御能力，保持健康的生理和心理狀態(tài);④維持牙周治療的療效。

　　根據(jù)牙周病的自然發(fā)展史，可以把牙周病的預(yù)防水平分為三級。

　　一級預(yù)防又稱初級預(yù)防，是指在牙周組織受到致病因素的侵襲之前，或致病因素已侵襲到牙周組織，但尚未引起牙周組織病損時(shí)立即將其去除。一級預(yù)防旨在減少人群中牙周病新病例的發(fā)生，主要是對大眾進(jìn)行口腔健康教育和指導(dǎo)，最終達(dá)到清除菌斑和其他刺激因子的目的;幫助人們建立良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，掌握正確的刷牙方法，同時(shí)提高宿主的抗病能力，定期進(jìn)行口腔保健，維護(hù)口腔健康。一級預(yù)防包括所有針對牙周病的病因采取的干預(yù)措施。

　　二級預(yù)防旨在早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，減輕已發(fā)生的牙周病的嚴(yán)重程度，控制其發(fā)展。對局限于牙凝的病變，及時(shí)采取潔治，去除菌斑和牙石，控制其進(jìn)一步發(fā)展。采用x線檢查法定期追蹤觀察牙槽骨情況，根據(jù)具體情況采取適當(dāng)?shù)闹委�，改善牙周組織的健康狀況。二級預(yù)防的效果是在一級預(yù)防基礎(chǔ)上取得的，其遠(yuǎn)期效果與患者是否能長期堅(jiān)持各種預(yù)防措施有關(guān)。

　　三級預(yù)防是在牙周病發(fā)展到嚴(yán)重和晚期階段所采取的治療措施以及修復(fù)失牙，重建功能;并通過隨訪、口腔健康的維護(hù)，維持其療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。同時(shí)，還應(yīng)治療相關(guān)的全身性疾病，如糖尿病，增強(qiáng)牙周組織的抵抗力。

　　三、控制菌斑及其他局部相關(guān)危險(xiǎn)因素

　　菌斑是牙周病的主要刺激物，而且除去之后幾小時(shí)內(nèi)還會不斷地在牙面重新形成，因此，必須堅(jiān)持每天有效去除菌斑，才能預(yù)防牙周病的發(fā)生和復(fù)發(fā)。對于已患有牙周病者，除了在治療過程中徹底清除牙面的菌斑、牙石外，還必須掌握自我菌斑控制的方法，才能保證牙周病治療的順利進(jìn)行以及維持療效、防止復(fù)發(fā)。

　　(一)顯示菌斑

　　菌斑是無色、柔軟的物質(zhì)，黏附于牙面，肉眼不易辨認(rèn)，可借助菌斑顯示劑使菌斑染色而顯現(xiàn)。菌斑顯示劑大多由染料制成，劑型有溶液和片劑兩類。液體菌斑顯示劑的使用方法是將蘸有顯示劑的小棉球涂布牙面，滯留1分鐘后漱口，無菌斑處顯示劑被沖掉，有菌斑處顯示劑不易被沖掉而著色。使用片劑可囑患者將藥片放入口中左右側(cè)共咀嚼1分鐘，再用舌舔至牙的頰舌面，然后漱口，菌斑可被染色。

　　常用的菌斑染色劑有:

　　1.2%堿性品紅(basic fuchsia) 成分：堿性品紅1.5g，乙醇25m1。漱口的濃度為1%水溶液。

　　2.2%-5%藻紅(erythrosis) 片劑：15mg/片。

　　3.酒石黃((tartrazine) 以85:15的比例與廣藍(lán)(專利藍(lán)，patent blue)混合，然后制成4%的水溶液，局部涂擦。

　　4.1.0%-2.5%孔雀綠(malachite green)。

　　5.熒光素鈉(fluorescein sodium) 在特殊的藍(lán)色光源下，菌斑顯出黃色，在日光下不顯示顏色。

　　(二)菌斑控制的臨床評估

　　O'Leary的菌斑控制記錄卡是國際上廣泛采用的、能幫助患者記錄菌斑控制效果的評價(jià)方式。醫(yī)師可用菌斑顯示劑檢查、記錄菌斑控制的程度，并將菌斑控制結(jié)果反饋給患者，以鼓勵(lì)、督促患者加強(qiáng)菌斑控制的實(shí)踐。

　　記錄方法：記錄全口每一個(gè)牙的4個(gè)牙面(唇側(cè)、舌側(cè)、近中、遠(yuǎn)中)，凡顯示有菌斑存在的牙面，可在記錄卡中相應(yīng)部位的格內(nèi)用“一”表示;凡未萌出或缺失的牙，用“×”表示。

　　計(jì)算方法：菌斑百分率=(有菌斑牙面總數(shù)/受檢牙面總數(shù)) ×100%。

　　受檢牙面總數(shù)=受檢牙總數(shù)×4，如菌斑百分率在20%以下，可認(rèn)為菌斑基本被控制;如菌斑百分率為10%或小于10%，則已達(dá)到良好目標(biāo)。

　　還有一些指數(shù)也可用來衡量口腔健康教育和菌斑控制的效果，如Turesky改良菌斑指數(shù)、口腔衛(wèi)生指數(shù)等。

　　(三)機(jī)械性控制菌斑措施

　　刷牙或使用牙線、牙簽，潔治等機(jī)械方法是去除牙菌斑、清潔牙、保持口腔衛(wèi)生的重要措施。一般漱口大多是利用水在口內(nèi)流動的沖擊力去除滯留的食物殘屑，能暫時(shí)減少口腔微生物的數(shù)量，使口腔保持清新，但漱口的力量不足以去除牙菌斑。

　　1.刷牙 刷牙是每個(gè)人常規(guī)的自我口腔保健措施，是機(jī)械性去除菌斑和軟垢最常用的有效方法。但單純的刷牙通常只能清除口內(nèi)50%左右的菌斑，而難以消除鄰面菌斑。因此，除了刷牙外，還需要采用一些特殊的牙間清潔工具如牙線、牙間隙刷、牙簽等幫助去除牙間隙的菌斑及軟垢。

　　2.牙線 牙線可用棉、麻、絲、尼龍或滌綸制成。有含蠟或不含蠟牙線，也有含香料或含氟牙線。牙線的使用方法如下:

　　(1)取一段長約20-25cm的牙線，將線的兩端合攏打結(jié)形成一個(gè)線圈;或取一段約30-40cm長的牙線，將其兩端各繞在左右手的中指上。

　　(2)清潔右上后牙時(shí)，用右手拇指及左手示指掌面繃緊牙線，然后將牙線通過接觸點(diǎn)，拇指在牙的頰側(cè)協(xié)助將面頰牽開。

　　(3)清潔左上后牙時(shí)轉(zhuǎn)為左手拇指及右手示指執(zhí)線，方法同上。

　　(4)清潔所有下牙時(shí)可由兩手示指執(zhí)線，將牙線輕輕通過接觸點(diǎn)。

　　(5)進(jìn)行(2)-(4)操作步驟時(shí)，兩指間牙線長度約為1-1.5cm。

　　(6)牙線通過接觸點(diǎn)，手指輕輕加力，使牙線到達(dá)接觸點(diǎn)以下的牙面并進(jìn)入跟溝底以清潔齦溝區(qū)。應(yīng)注意不要用力過大以免損傷牙周組織。如果接觸點(diǎn)較緊不易通過，可牽動牙線在接觸點(diǎn)以上作水平向拉鋸式動作，逐漸通過接觸點(diǎn)。

　　(7)將牙線貼緊牙頸部牙面并包繞牙面使牙線與牙面接觸面積較大，然后上下牽動，刮除鄰面菌斑及軟垢。每個(gè)牙面要上下剔刮4-6次，直至牙面清潔為止。

　　(8)再以上述同樣的方法進(jìn)行另一牙面的清潔。

　　(9)將牙線從胎面方向取出，再次依上法進(jìn)入相鄰牙間隙逐個(gè)將全口牙鄰面菌斑徹底刮除。

　　注意勿遺漏最后一顆牙的遠(yuǎn)中面，且每處理完一個(gè)區(qū)段的牙后，以清水漱口，漱去被刮下的菌斑。

　　3.牙簽 在牙齦乳頭退縮或牙周治療后牙間隙增大時(shí)，可用牙簽清潔鄰面和根分叉區(qū)。常用牙簽有木質(zhì)牙簽和塑料牙簽。木質(zhì)牙簽要有足夠的硬度和韌性，避免折斷;表面要光滑，沒有毛刺，以免刺傷牙齦;橫斷面以扁圓形或三角形為佳。塑料牙簽則根據(jù)牙間隙和齲乳頭的解剖形態(tài)，設(shè)計(jì)成匕首形，尖端和刀口圓鈍且薄，易于進(jìn)入牙間隙。

　　使用方法：將牙簽以45°角進(jìn)入牙間隙，牙簽尖端指向頜面，側(cè)面緊貼鄰面牙頸部，向頜方剔起或作頰舌向穿刺動作，清除鄰面菌斑和嵌塞的食物，并磨光牙面，然后漱口。

　　注意事項(xiàng)：①勿將牙簽壓入健康的牙叛乳頭區(qū)，以免形成人為的牙間隙;②使用牙簽時(shí)動作要輕，以防損傷跟乳頭或刺傷齦溝底，破壞上皮附著。

　　4.牙間隙刷 牙間隙刷適用于牙齦退縮處鄰間區(qū)、暴露的根分叉區(qū)以及排列不整齊的牙鄰面。特別對去除頸部和根面上附著的菌斑比牙線和牙簽更有效，使用起來比牙線方便。牙間隙刷分刷毛和持柄兩部分。刷毛插在持柄上，可更換。持柄和刷毛的形狀大小不等，刷毛有瓶刷式和錐形的單撮毛式。

　　(四)化學(xué)性控制菌斑措施

　　在機(jī)械性控制菌斑的基礎(chǔ)上，配合化學(xué)制劑可有效地控制菌斑，達(dá)到預(yù)防和治療牙周病的目的�；瘜W(xué)制劑必須依靠一些載體，如含漱劑、牙膏、口香糖、牙周袋沖洗液、緩釋裝置等才能被傳遞到牙周局部，起到控制菌斑的作用。下面介紹幾種常用控制菌斑的化學(xué)制劑。

　　1.氯己定 氯己定又稱洗必泰，化學(xué)名稱為雙氯苯雙胍己烷，系二價(jià)陽離子表面活性劑，常以葡萄糖酸洗必泰的形式使用。

　　氯己定抗菌斑的作用機(jī)制是：①減少唾液中能吸附到牙面上的細(xì)菌數(shù)量;氯己定吸附到細(xì)菌表面，與細(xì)菌細(xì)胞壁的陰離子作用，增加了細(xì)胞壁的通透性，從而使氯己定容易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使胞質(zhì)沉淀而殺滅細(xì)菌，從而使吸附到牙面上的細(xì)菌數(shù)量減少;②氯己定與唾液酸性糖蛋白的酸性基團(tuán)結(jié)合，從而封閉唾液糖蛋白的酸性基團(tuán)，使唾液糖蛋白對牙面的吸附能力減弱、抑制獲得性膜和菌斑的形成;③氯己定與牙面釉質(zhì)結(jié)合，覆蓋牙面，因而阻礙了唾液細(xì)菌對牙面的吸附;④氯己定與Ca2+競爭，而取代Ca2+與唾液中凝集細(xì)菌的酸性凝集因子作用，并使之沉淀，從而改變了菌斑細(xì)菌的內(nèi)聚力，抑制細(xì)菌的聚積和對牙面的吸附。

　　氯己定主要用于局部含漱、涂擦和沖洗，也可用含氯己定的凝膠或牙膏刷牙以及用氯己定涂料封閉窩溝。

　　氯己定能較好地抑制齦上菌斑形成和控制齦炎，平均達(dá)到60%。使用0.12%或0.2%氯己定液含漱，每天2次，每次10ml，每次1分鐘，可減少菌斑45%-61%,齦炎可減少27%-67%。除了抗菌斑與齦炎外，還可用于口內(nèi)手術(shù)之后，預(yù)防根面齲及齦下沖洗。當(dāng)與氟化亞錫一起用于預(yù)防項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)在用洗必泰液含漱后30-60分鐘再用氟化亞錫，以防止作用相互抵消。

　　氯己定的副作用表現(xiàn)在：①使牙、修復(fù)體或舌背上發(fā)生染色，特別是樹脂類修復(fù)體的周圍和牙面齦1l3處，易染成棕黃色;染色沉積在牙表面，不透入牙內(nèi)，可通過打磨、刷牙或其他機(jī)械方法去除;②氯己定味苦，必須在其中加入調(diào)味劑;③對口腔黏膜有輕度的刺激作用。

　　2.酚類化合物 酚類化合物又稱香精油主要為麝香草酚、薄荷醇和甲基水楊酸鹽混合而成的抗菌制劑，主要用作漱口劑。有研究報(bào)道每天使用2次，可平均減少菌斑及降低齦炎指數(shù)35%。由于它能清除菌斑中的內(nèi)毒素，因此，可明顯降低菌斑的毒性。

　　3.季銨化合物 季銨化合物是一組陽離子表面活性劑，能殺滅革蘭氏陽性和革蘭氏陰性細(xì)菌，特別對革蘭氏陽性菌有較強(qiáng)的殺滅作用，其機(jī)制是與細(xì)胞膜作用而影響其滲透性，最終細(xì)胞內(nèi)容物喪失。季銨化合物主要包括氯化芐乙氧銨和氯化十六烷基吡啶。一般以0.05%的濃度作為漱口劑，可抑制菌斑的形成和齦炎的發(fā)生。長期使用可能出現(xiàn)牙染色、燒灼感等副作用。

　　4.氟化亞錫 氟化亞錫是活性較高的抗菌劑，錫離子進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞并滯留，從而影響細(xì)胞的生長和代謝，因此，能抑制菌斑形成。用1.64%的SnF2做齦下沖洗，能抑制組下菌斑并能延緩牙周再感染。

　　5.三氯羥苯醚 三氯羥苯醚能有效抑制多種革蘭氏陽性與陰性細(xì)菌。其抗微生物的主要作用部位是細(xì)菌的胞質(zhì)膜。口腔領(lǐng)域用于牙膏、漱口液。

　　(五)其他局部相關(guān)危險(xiǎn)因素控制措施

　　1.改善食物嵌塞 只有明確造成食物嵌塞的原因，才能采取相應(yīng)的方法，及時(shí)矯治食物嵌塞。用選磨法矯治部分垂直食物嵌塞。對于牙面的重度磨損或不均勻磨損，可通過選磨法重建食物溢出溝，恢復(fù)牙的生理外形，調(diào)整邊緣嵴，恢復(fù)外展隙，來防止食物嵌塞。也可重新制作引起食物嵌塞的修復(fù)體，并矯治牙列不齊等。對于水平食物嵌塞，可考慮制作食物嵌塞矯治器，或用牙線、牙簽剔除嵌塞的食物。

　　2.調(diào)頜 調(diào)頜是通過磨改牙外形、牙體和牙列修復(fù)、正畸方法使牙移動、正頜外科手術(shù)以致拔牙等，消除早接觸，消除干擾，建立起有利于牙周組織的功能性咬合關(guān)系，減少對牙周組織的創(chuàng)傷，促進(jìn)牙周組織的修復(fù)，改善功能。調(diào)胎一般適用于那些因胎干擾或早接觸而引起咬合創(chuàng)傷的病理改變者。調(diào)頜一般在控制齦炎和牙周炎之后進(jìn)行。因?yàn)樵谘装Y期有些牙有移位，而炎癥消退后，患牙又有輕度的復(fù)位，此時(shí)調(diào)頜更準(zhǔn)確些。

　　3.破除不良習(xí)慣 吸煙對牙周健康的影響是一個(gè)普遍問題，應(yīng)引起廣泛關(guān)注。如廣泛宣傳戒煙，改革煙草生產(chǎn)工藝，減少煙氣中的有害成分;加強(qiáng)口腔衛(wèi)生保健措施，改善吸煙者的口腔衛(wèi)生狀況，減少和消除吸煙對牙周組織造成的危害。有試驗(yàn)表明，在口腔健康教育中加入戒煙內(nèi)容是減少患者吸煙、保護(hù)牙周健康的有效輔助措施。

　　除去引起磨牙癥的致病因素，制作頜墊矯治頑固性磨牙癥，并定期復(fù)查。通過口腔健康教育，讓人們了解不良的口腔習(xí)慣對牙周組織造成的損傷，使人們自覺地破除不良習(xí)慣，維護(hù)牙周健康。

　　4.預(yù)防、矯治錯(cuò)頜畸形 預(yù)防錯(cuò)頜畸形包括：①宣傳教育，提高母親的預(yù)防意識;②給予兒童有利于頜面部組織正常生長發(fā)育的食物;③預(yù)防和治療乳牙齲，保持乳牙牙體完整;④及時(shí)處理乳恒牙替換障礙;⑤處理多生牙、先天缺牙;⑥及時(shí)糾正口腔不良習(xí)慣。矯治已經(jīng)發(fā)生的各種錯(cuò)頜畸形，如牙錯(cuò)位、牙列擁擠、反胎、深覆胎、鎖頜等。在正畸治療中應(yīng)注意：①設(shè)計(jì)和用力要恰當(dāng)，避免對牙周造成創(chuàng)傷;②矯治器位置安置適當(dāng)，以免損傷牙齦;③隨時(shí)觀察矯治牙的動度，如出現(xiàn)咬合創(chuàng)傷，立即糾正;④矯治過程中實(shí)施嚴(yán)格的菌斑控制措施，以減少牙周病的發(fā)生。

　　5.制作良好的修復(fù)體 制作精良合理的修復(fù)體、重新恢復(fù)咀嚼的功能性刺激是維持牙周健康必不可少的基礎(chǔ)。因此，在修復(fù)體制作過程中應(yīng)注意:①固定修復(fù)體的邊緣應(yīng)放在適當(dāng)?shù)奈恢?②修復(fù)體的鄰接面和胎面應(yīng)有良好的外形、接角區(qū)和接觸點(diǎn)，避免食物嵌塞:③橋體、卡環(huán)、基托的設(shè)計(jì)制作要盡可能減少菌斑和食物殘?jiān)亩逊e，便于自潔;④可用金剛石針磨除充填懸突，然后用細(xì)砂紙磨光鄰面，或去除充填物重新充填。

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