2011助理醫(yī)師實(shí)踐技能經(jīng)典病例及分析(17)

　　病例分析35

　　[病例摘要]男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天

　　6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開(kāi)始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無(wú)發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。

　　既往無(wú)心臟、肝、腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史。

　　查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見(jiàn)右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L,余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb150g/L,WBC29.7×109/L,PLT246×109/L。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.膽總管結(jié)石

　　2.并發(fā)：化膿性膽管炎梗阻性黃疸

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征

　　2.DBIL(直膽)及WBC升高

　　3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻

　　2.膽道下端腫瘤

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.B超、CT

　　2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗感染措施

　　2.急診開(kāi)腹探查，總膽管探查，引流

　　備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見(jiàn)擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石

　　病例分析36

　　[病例摘要]男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱3個(gè)月而入院

　　患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來(lái)我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)肝炎、結(jié)核病史

　　查體：一般情況好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭頸心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，無(wú)壓痛或反跳痛Murphy征(-),肝區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.0?109/L,BHb161g/L，尿膽紅素(-)，TBIL(總膽紅素)29.8μmol/L,(正常值1.7-20.00),DBIL(直接膽紅素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴(kuò)大，未見(jiàn)結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石

　　(二)診斷依據(jù)

　　間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒

　　2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)

　　3.有膽囊結(jié)石病史

　　4.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見(jiàn)

　　5.B超示膽總管可疑擴(kuò)大

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸

　　2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無(wú)痛性黃為主

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查

　　2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐

　　3.必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助

　　四、治療原則(3分)

　　1.開(kāi)腹探查總膽管切開(kāi)探查，引流

　　2.或EPT手術(shù)

　　備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開(kāi)取石

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