臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)《感染與傳染病學(xué)》之兔熱病

　　【概述】

　　兔熱病(rabbit fever或tularemia)是土拉桿菌(Francisella tularensis)所致的急性傳染病，其臨床癥狀因不同類型而異，主要有發(fā)熱、皮膚潰瘍、局部淋巴結(jié)腫大、呼吸道癥狀、眼結(jié)膜充血和潰瘍及毒血癥等。國內(nèi)西藏、青海、內(nèi)蒙古、黑龍江、山東等地均證明有本病存在。

　　【病因】

　　病原為土拉桿菌，乃一多形、微小的革蘭陰性球桿菌，無芽胞和動力，在組織內(nèi)可見到菌體外有莢膜。該菌在一般培養(yǎng)基上不易生長。與布魯菌相似，本菌對熱和普通化學(xué)消毒劑均很敏感，對低溫的耐受性則較強(qiáng)，在4℃水和潮濕土壤中能保存活力及毒力4個月以上。該菌具有內(nèi)毒素，對一般實(shí)驗(yàn)動物均具有致病力，依據(jù)對家兔的不同毒力和分解甘油的性能，可分為歐亞變種和美洲變種。國內(nèi)各地所獲菌株均屬歐亞變種。

　　本菌具有多糖抗原、細(xì)胞壁及包膜抗原、蛋白抗原等三種抗原。多糖抗原引起速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，而細(xì)胞壁及包膜抗原有免疫性及內(nèi)毒素作用。蛋白抗原則引起遲發(fā)反應(yīng)。

　　【流行特征】

　　(一)傳染源 本病是一種自然疫源性疾病，自然界帶菌的動物很多，約百余種，但絕大多數(shù)地區(qū)的主要傳染源是野兔，其次是鼠類和羊。人傳人則未見報道。

　　(二)傳播途徑 ①直接接觸。狩獵野兔、剝皮割肉，或接觸病死動物的血、肉、排泄物，病菌通過皮膚、粘膜、結(jié)膜而侵入人體。②吸血昆蟲叮咬，或昆蟲壓碎后體液沾染皮膚及粘膜而受染。作為媒介的吸血昆蟲有蜱(主要為矩頭蜱)、蚊(伊蚊)、蚋、斑虻、家蠅等。③吃了未煮熟的含菌兔肉或?yàn)槭蠹S污染的食物和飲水而受染。④病鼠的排泄物使草垛帶菌，農(nóng)民打谷、簸揚(yáng)、運(yùn)送干草引起塵土飛揚(yáng)而病菌吸入或自眼結(jié)膜及皮膚創(chuàng)口侵入。

　　(三)易感人群 男性成人的發(fā)病率較高(約占總數(shù)的2/3)。獵民、屠宰工人、肉類皮毛加工廠工人、農(nóng)民、牧民、實(shí)驗(yàn)室工作人員等因接觸機(jī)會較多，故發(fā)病率也高。一次得病有持久的免疫力，偶見再感染者。流行區(qū)的隱性感染者較多，血清免疫學(xué)或皮內(nèi)試驗(yàn)證明，感染率平均為10%。

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　病原菌自皮膚破損處(或其他途徑)侵入人體后，即循淋巴管侵入附近淋巴結(jié)，并引起炎癥。細(xì)菌雖可被吞噬細(xì)胞吞噬，但不一定被殺滅，且可從淋巴結(jié)中逸出，進(jìn)入血液循環(huán)而引起菌血癥，并侵入全身臟器，其中肝、脾、深部淋巴結(jié)、骨髓等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝菌尤多。

　　肝、脾與淋巴結(jié)(繼發(fā)性)中有結(jié)核性肉芽腫，具一定特征性。肉芽腫無出血，是與鼠疫區(qū)別的重要標(biāo)志。

　　病原菌由呼吸道吸入后，可被肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞所吞噬，若在肺泡內(nèi)不被消滅，則病原菌繁殖，周圍可出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，伴肺泡壁壞死，縱隔淋巴結(jié)常腫大。肉眼可見散在的斑片狀支氣管肺炎，某些可相互融合。肺內(nèi)結(jié)核樣肉芽腫的形成較其他部位為少。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　潛伏期1～10日，一般為3～4日。起病大多急驟，高熱可達(dá)39～40℃以上，伴寒戰(zhàn)及毒血癥癥狀如頭痛、肌肉酸痛、出汗、明顯乏力等。熱型多呈持續(xù)型，少數(shù)呈弛張或間歇型，未治療者熱程可持續(xù)1～3周，甚至可遷延數(shù)月，恢復(fù)期遙長。由于入侵途徑較多和受侵臟器輕重不一，故臨床表現(xiàn)呈多樣化。

　　(一)潰瘍腺型和腺型 前者多見，約占75%～85%，后者較少。該二型見于因節(jié)肢動物叮咬或處理染菌動物皮毛而得病者。病原菌侵入后1～2天，局部皮膚出現(xiàn)丘疹，繼而化膿、壞死，中心脫落而形成潰瘍，邊緣隆起有硬結(jié)感;周圍紅腫不著，伴一定程度的疼痛，有時覆以黑痂。腺型患者僅出現(xiàn)上述淋巴結(jié)的病變，而無皮膚損害。

　　(二)肺型 表現(xiàn)為上呼吸道卡他癥狀，咳嗽少痰，胸骨后感鈍痛，咯血少見。肺部僅可聞及少許干性羅音。X線示支氣管肺炎，偶見肺膿腫、肺壞疽或空洞形成，肺門淋巴結(jié)每有腫大。胸膜常受累，滲出液以單核細(xì)胞為主，輕癥患者的病程可長達(dá)1個月以上，重癥患者可伴嚴(yán)重毒血癥、感染性休克及呼吸困難等。

　　(三)胃腸型 病菌由小腸進(jìn)入體內(nèi)，臨床表現(xiàn)為腹部陣發(fā)性鈍痛，伴嘔吐和腹瀉，偶可引起腹膜炎、嘔血、黑糞等。腸系膜淋巴結(jié)每有腫大，并具壓痛。本型毒血癥癥狀每也較著。

　　(四)傷寒型或中毒型 可能為大量毒力較強(qiáng)的菌株侵入人體而引起，一般無局部病灶或淋巴結(jié)明顯腫大。起病急，體溫迅速升達(dá)40℃以上，伴寒戰(zhàn)、劇烈頭痛、肌肉及關(guān)節(jié)顯著疼痛，以及大汗、嘔吐等。熱常呈馬鞍形，熱程10～15日。肝脾多腫大，偶有皮疹。30%～80%患者繼發(fā)肺炎，偶可并發(fā)腦膜炎、骨髓炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎等。本型約占5%～15%。

　　(五)眼腺型 眼部受染后表現(xiàn)為眼結(jié)膜高度充血、流淚、怕光、疼痛、眼瞼水腫等，并有膿性分泌物排出，一般為單側(cè)。結(jié)膜上可見黃色小結(jié)節(jié)(肉芽)和壞死性小潰瘍。角膜上可出現(xiàn)潰瘍，繼以疤痕形成，導(dǎo)致失明。附近淋巴結(jié)腫大或化膿，全身毒血癥癥狀每較重，病程3周至3個月不等。本型約占1%～2%。

　　(六)咽腺型 病菌經(jīng)口進(jìn)入后被局限于咽部，扁桃體和周圍組織水腫、充血，并有小潰瘍形成，偶見灰白色壞死膜。咽部疼痛不著，頸及頜下淋巴結(jié)腫大，伴壓痛，一般為單側(cè)。潰瘍也可出現(xiàn)于口腔硬腭上。

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