臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導《感染與傳染病學》之絲蟲病

　　【概述】

　　該病是由絲蟲(由吸血節(jié)肢動物傳播的一類寄生性線蟲)寄生在脊椎動物終宿主的淋巴系統(tǒng)、皮下組織、腹腔、胸腔等處所引起。兩種絲蟲引起絲蟲病的臨床表現(xiàn)很相似，急性期為反復發(fā)作的淋巴管炎、淋巴結炎和發(fā)熱，慢性期為淋巴水腫和象皮腫，嚴重危害流行區(qū)居民的健康和經(jīng)濟發(fā)展。

　　【診斷】

　　以實驗室檢查為標準，從外周血液、乳糜尿、抽出液中查出微絲蚴和成蟲即可確診。

　　【治療措施】

　　治療藥物主要是海群生(hetrazan，又名乙胺嗪diethylcarbamazine，DEC)。海群生對兩種絲蟲均有殺滅作用，對馬來絲蟲的療效優(yōu)于班氏絲蟲，對微絲蚴的作用優(yōu)于成蟲。國內(nèi)海群生的常用療法為4.2g7日療法治療班氏絲蟲病;1.5～2.0g3～4日療法治療馬來絲蟲病�；颊叻�藥后可因大量微絲蚴的死亡而引起變態(tài)反應，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等癥狀，應及時處理。為了減少海群生的副作用，現(xiàn)在防治工作中廣泛采用了海群生藥鹽，按每人每天平均服用海群生50mg計，制成濃度為0.3%的藥鹽，食用半年，可使中、低度流行區(qū)的微絲蚴陽性率至1%以下，且副作用輕微。近年我國研制成功抗絲蟲新藥呋喃嘧酮(furapyrimidone)，對微絲蚴與成蟲均有殺滅作用，對兩種絲蟲均有良好效果。用總劑量140mg/kg體重7日療法，對班氏絲蟲病的療效優(yōu)于海群生。

　　對象皮腫患者除給予海群生殺蟲外，還可結合中醫(yī)中藥及桑葉注射液加綁扎療法或烘綁療法治療。對陰囊象皮腫及鞘膜積液患者，可用鞘膜翻轉(zhuǎn)術外科手術治療。對乳糜尿患者，輕者經(jīng)休息可自愈;也可用1%硝酸銀腎盂沖洗治療。嚴重者以顯微外科手術作淋巴管-血管吻合術治療，可取得較好療效。

　　【病理改變】

　　1.急性期過敏和炎癥反應　幼蟲和成蟲的分泌物、代謝及蟲體分解產(chǎn)物及雌蟲子宮排出物等均可刺激機體產(chǎn)生局部和全身性反應。早期在淋巴管可出現(xiàn)內(nèi)膜腫脹，內(nèi)皮細胞增生，隨之管壁及周圍組織發(fā)生炎癥細胞浸潤，導致淋巴管壁增厚，瓣膜功能受損，管內(nèi)形成淋巴栓。浸潤的細胞中有大量的嗜酸性粒細胞。

　　2.慢性期阻塞性病變　淋巴系統(tǒng)阻塞是引起絲蟲病慢性體征的重要因素。由于成蟲的刺激，淋巴管擴張，瓣膜關閉不全，淋巴液淤積，出現(xiàn)凹陷性淋巴液腫。以后淋巴管壁出現(xiàn)炎癥細胞浸潤、內(nèi)皮細胞增生、管腔變窄而導致淋巴管閉塞。以死亡的成蟲和微絲蚴為中心，周期浸潤大量炎癥細胞、巨噬細胞、漿細胞和嗜酸性粒細胞等而形成絲蟲性肉芽腫，最終導致淋巴管栓塞。阻塞部位遠端的淋巴管內(nèi)壓力增高，形成淋巴管曲張甚至破裂，淋巴液流入周期組織。由于阻塞部位不同，患者產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)也因之而異。

　�、畔笃つ[(elephantiasis)：是晚期絲蟲病最多見的體征。象皮腫的初期為淋巴液腫。若在肢體，大多為壓凹性水腫，提高肢體位置，可消退。繼之，組織纖維化，出現(xiàn)非壓凹性水腫，提高肢體位置不能消退，皮膚彈性消失。最后發(fā)展為象皮腫，肢體體積增大，有大量纖維組織和脂肪以及擴張的淋巴管和積留的淋巴液，皮膚的上皮角化或出現(xiàn)疣樣肥厚。

　�、撇G丸鞘膜積液(hydrocele testis)：由于精索、睪丸的淋巴管阻塞，使淋巴液流入鞘膜腔內(nèi)，引起睪丸鞘膜積液。但也有少數(shù)病人系由于急性炎癥反應所致，故在消炎后即可恢復。

　　⑶乳糜尿(chyluria)：是班氏絲蟲病患者的泌尿及腹部淋巴管阻塞后所致的病變。

　　除上述病變外，女性乳房的絲蟲結節(jié)在流行區(qū)并不少見。此外，絲蟲還偶可引起眼部絲蟲病，脾、胸、背、頸、臂等部位的絲蟲性肉芽腫，絲蟲性心包炎、乳糜胸腔積液，乳糜血痰，以及骨髓內(nèi)微絲蚴癥等。

　　3.隱性絲蟲病　也稱熱帶肺嗜酸性粒細胞增多癥，臨床表現(xiàn)為夜間發(fā)作性哮喘或咳嗽，伴疲乏和低熱，血中嗜酸性粒細胞超度增多，IgE水平顯著升高，胸部X線透視可見中下肺彌漫性粟粒樣陰影。

　　【流行病學】

　　絲蟲病是我國五大寄生蟲病之一。男女老少均可感染。流行區(qū)微絲蚴感染率高峰多在21～30歲。班氏絲蟲病呈世界性分布，主要流行于熱帶和亞熱帶;馬來絲蟲病僅限于亞洲，主要流行于東南亞。我國中部和南部的山東、河南、安徽、江蘇、上海、浙江、江西、福建、廣東、廣西、海南、湖南、湖北、貴州、四川和臺灣等16個省、市、自治區(qū)有絲蟲病流行。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　急性期的臨床癥狀表現(xiàn)為淋巴管炎、淋巴結炎及丹毒樣皮炎等。淋巴管炎的特征為逆行性，發(fā)作時可見皮下一條紅線離心性地發(fā)展，俗稱“流火”或“紅線”。上下肢均可發(fā)生，但以下肢為多見。當炎癥波及皮膚淺表微細淋巴管時，局部皮膚出現(xiàn)彌漫性紅腫，表面光亮，有壓痛及灼熱感，即為丹毒樣皮炎，病變部位多見于小腿中下部。在班氏絲蟲，如果成蟲寄生于陰囊內(nèi)淋巴管中，可引起精索炎、附睪炎或睪丸炎。在出現(xiàn)局部癥狀的同時，患者常伴有畏寒發(fā)熱、頭痛、關節(jié)酸痛等，即絲蟲熱。有些患者可僅有寒熱而無局部癥狀，可能為深部淋巴管炎和淋巴結炎的表現(xiàn)。

　　慢性期阻塞性病變由于阻塞部位不同，患者產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)也因之而異：包括象皮腫、睪丸鞘膜積液、乳糜尿等。

　　除上述病變外，女性乳房的絲蟲結節(jié)在流行區(qū)并不少見。此外，絲蟲還偶可引起眼部絲蟲病，脾、胸、背、頸、臂等部位的絲蟲性肉芽腫，絲蟲性心包炎、乳糜胸腔積液，乳糜血痰，以及骨髓內(nèi)微絲蚴癥等。

　　隱性絲蟲病的臨床表現(xiàn)為夜間發(fā)作性哮喘或咳嗽，伴疲乏和低熱，血中嗜酸性粒細胞超度增多，IgE水平顯著升高，胸部X線透視可見中下肺彌漫性粟粒樣陰影。

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