臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)《感染與傳染病學(xué)》之水痘

　　【概述】

　　水痘(varicella，chickenpox)是由水痘帶狀皰疹病毒所引起的急性傳染病，以較輕的全身癥狀和皮膚粘膜上分批出現(xiàn)的斑疹、丘疹、水皰和痂疹和特征，本病多見(jiàn)于小兒。

　　【診斷】

　　一般病例的臨床癥狀典型，診斷多無(wú)困難。必要時(shí)可選作下列實(shí)驗(yàn)室檢查：①取新鮮皰疹內(nèi)液體作電鏡檢查，可見(jiàn)到皰疹病毒顆粒。能快速和天花病毒相鑒別。②在起病3天內(nèi)，取皰疹內(nèi)液體接種人胚羊膜組織，病毒分離陽(yáng)性率較高。③血清學(xué)檢查，常用的為補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。水痘病人于出診后1～4天血清中即出現(xiàn)補(bǔ)體結(jié)合抗體，2～6周達(dá)高峰，6～12個(gè)月后逐漸下降。亦可用間接熒光抗體法檢測(cè)。④PCR方法檢測(cè)鼻咽部分泌物VZV DNA，為敏感和快速的早期診斷手段。

　　【治療措施】

　　主要是對(duì)癥處理�；颊邞�(yīng)隔離。一般不需用藥，加強(qiáng)護(hù)理即可。發(fā)熱期應(yīng)臥床休息，體溫高者可投以退熱劑，給予易消化的飲食和充足的水分。修剪指甲，防止抓破水皰。勤換衣被，保持皮膚清潔。皮膚瘙癢較著者，可給服抗組織胺藥物。皰疹破裂者，可涂以1%龍膽紫，有繼發(fā)感染者可局部應(yīng)用消炎藥。

　　一般忌用腎上腺皮質(zhì)激素。因其他疾病原已服用激素的水痘患者，如情況許可，應(yīng)盡快減至生理劑量(約先天一般治療量的1/10～1/5)，必要時(shí)考慮停用。

　　試用阿糖腺苷(Ara-A)或阿昔洛韋(無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷，acyclovir)治療重癥水痘帶狀皰疹，似有一定效果。也有報(bào)告采用干擾素或轉(zhuǎn)移因子治療者。減毒麻疹活疫苗0.3～1ml一次性注射可加速水痘皰疹干痂，防止新的皰疹出現(xiàn)。

　　發(fā)熱較高，全身癥狀較重者，亦可用清熱解毒涼血類(lèi)中藥。

　　【病原學(xué)】

　　病原體是水痘帶狀皰疹病毒(varicellazoster病毒，VZV)屬皰疹病毒，為雙鏈的脫氧核糖核酸(DNA)病毒。直徑為150～200nm，為有包膜的正20面體。該病毒在外界環(huán)境中生活力很弱，能被乙醚滅活。該病毒在感染的細(xì)胞核內(nèi)增殖，且僅對(duì)人有傳染性，存在于患者皰疹的皰漿、血液和口腔分泌物中，傳染性強(qiáng)，接種于人胚羊膜等組織培養(yǎng)，可產(chǎn)生特異性細(xì)胞病變，在細(xì)胞核內(nèi)有嗜酸性包涵體形成。病毒糖蛋白共分5類(lèi)(gpⅠ、gpⅡ、gpⅢ、gpⅣ和gpⅤ)，其中g(shù)pⅠ、gpⅡ和gpⅢ抗體具有中和病毒作用。近年對(duì)其血清型亞型及其糖蛋白Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ抗體有進(jìn)一步的研究，有助于了解其免疫作用。

　　【病理改變】

　　病毒先在鼻咽部繁殖，然后侵入血液，可能在單核吞噬細(xì)胞中復(fù)制，并向全身擴(kuò)散，故病毒血癥是全身癥狀和皮膚粘膜發(fā)疹的基礎(chǔ)。病變主要在皮膚的棘狀細(xì)胞層，呈退行性變性及細(xì)胞內(nèi)水腫，形成囊狀細(xì)胞，核內(nèi)有嗜酸性包涵體。囊狀細(xì)胞或多核巨細(xì)胞裂解及組織液滲入后，即形成皰疹。真皮有毛細(xì)血管擴(kuò)張和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。粘膜病變與皮疹類(lèi)似，但皰疹常破裂形成小潰瘍。此外，在個(gè)別死亡病例尸檢中，發(fā)現(xiàn)許多臟器如食管、肝、胰、腎盂、輸尿管、膀胱、腎上腺等有小灶和結(jié)節(jié)狀實(shí)變區(qū)，伴多個(gè)出血灶，鏡下見(jiàn)肺間質(zhì)的滲出液主要為紅細(xì)胞、纖維素及含嗜酸性小體的多核巨細(xì)胞。水痘腦炎與麻疹腦炎和其他感染后腦炎相似，表現(xiàn)為血管周?chē)�的脫髓鞘改變�?/P>

　　【流行病學(xué)】

　　(一)傳染源　病人是唯一的傳染源，自發(fā)病前1～2天至皮疹干燥結(jié)痂為止，均有傳染性。

　　(二)傳播途徑　主要通過(guò)飛沫和接觸傳染，傳染性很強(qiáng)，在小兒集體機(jī)構(gòu)中接觸后，易感者80%～90%發(fā)病，因此必須嚴(yán)密隔離。

　　(三)易感性　任何年齡均可感染，嬰幼兒和學(xué)齡前兒童發(fā)病較多，6個(gè)月以下的嬰兒較少見(jiàn)，但新生兒亦可患病。孕婦患水痘時(shí)，胎兒可被感染甚至形成先天性水痘綜合癥。偶見(jiàn)成人患者。

　　本病全年均可發(fā)生，以冬、春兩季較多，一次患病后，可獲得持久免疫，再次得病者極少。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　(一)潛伏期10～24日，一般為13～17天。

　　(二)前驅(qū)期 成人于皮疹出現(xiàn)前1～2日可先有發(fā)熱、頭痛、咽痛、四肢酸痛、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。小兒則皮疹和全身癥狀多同時(shí)出現(xiàn)，而無(wú)前驅(qū)期癥狀。

　　(三)發(fā)疹期　皮疹先見(jiàn)于軀干、頭部，逐漸延及面部，最后達(dá)四肢。皮疹分布以軀干為多，面部及四肢較少，呈向心性分布。開(kāi)始為粉紅色帽針頭大的斑疹，數(shù)小時(shí)內(nèi)變?yōu)榍鹫�，再�?jīng)數(shù)小時(shí)變?yōu)樗�泡，從斑疹→丘疹→水泡→開(kāi)始結(jié)痂，短者僅6～8小時(shí)，皮疹發(fā)展快是本病特征之一。水皰稍呈橢圓形，2～5mm大小，水泡基部有一圈紅暈，當(dāng)水皰開(kāi)始干時(shí)紅暈亦消退，皮疹往往很癢。水痘初呈清澈水珠狀，以后稍混濁，皰疹壁較薄易破。水痘皮損表淺，按之無(wú)堅(jiān)實(shí)感，數(shù)日后從水皰中心開(kāi)始干結(jié)，最后成痂，經(jīng)1～2周脫落。無(wú)繼發(fā)感染者痂脫后不留疤痕，痂才脫落時(shí)留有淺粉色凹陷，而后成為白色。因皮疹分批出現(xiàn)，故在病程中可見(jiàn)各項(xiàng)皮疹同時(shí)存在。

　　口腔、咽部或外陰等粘膜也常見(jiàn)疹，早期為紅色小丘疹，迅速變?yōu)樗�泡，隨之破裂成小潰瘍。有時(shí)眼結(jié)膜、喉部亦有同樣皮疹。

　　以上為典型水痘，皮疹不多，全身癥狀亦輕。重者皮疹密布全身甚至累及內(nèi)臟(如肺部)，全身癥狀亦重，熱度高，熱程長(zhǎng)。成人水痘常屬重型。

　　不典型水痘少見(jiàn)，可有以下類(lèi)型。

　　1.出血性、進(jìn)行性(病程長(zhǎng)達(dá)2周以上)和播散性水痘　主要見(jiàn)于應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥物治療的病人，皰疹內(nèi)有血性滲出，或正常皮膚上有瘀點(diǎn)瘀斑。

　　2.先天性水痘綜合征和新生兒水痘　如母親于產(chǎn)前4天以?xún)?nèi)患水痘，新生兒出生后5～10天時(shí)發(fā)病者，易形成播散性水痘，甚至因此引起死亡。先天性水痘綜合征表現(xiàn)為出生體重低、疤痕性皮膚病變、肢體萎縮、視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障、智力低下等，易患繼發(fā)性細(xì)菌性感染。

　　3.大皰型水痘　皰疹融合成為大皰。皮疹處皮膚及皮下組織壞死而形成壞疽型水痘。

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