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  第三十章利尿藥及脫水藥

  重點(diǎn)內(nèi)容:

  1.利尿藥

  (1)利尿藥的作用部位與分類

  (2)呋塞米、氫氯噻嗪的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)

  (3)氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯、乙酰唑胺利尿作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用

  2.脫水藥

  甘露醇的藥理作用及臨床應(yīng)用

  第一節(jié)利尿藥

  利尿藥是一類直接作用于腎臟,影響尿的生成過(guò)程,促進(jìn)電解質(zhì)和水的排出,增加尿量,消除水腫的藥物。

  一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

  腎臟:由腎單位組成

  (一)腎小球?yàn)V過(guò):血液流經(jīng)腎小球時(shí),低分子物質(zhì)和水經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò),形成原尿,原尿中99%的水和鈉在腎小管被重吸收,僅1%左右成為終尿,被排出體外。

  (二)腎小管和集合管的重吸收和分泌

  1.近曲小管

  原尿中60%-70%的Na+在近曲小管重吸收。

  機(jī)制:

  二氧化碳和水→碳酸酐酶催化→碳酸→水解→H+。通過(guò)管腔側(cè)Na+-H+交換、基膜側(cè)Na+,K+-ATP酶(Na+泵)轉(zhuǎn)運(yùn)。

  碳酸酐酶抑制藥:減少H+生成而利尿,但較弱。



  2.髓袢升支粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部

  原尿中約1/3的Na+在此段被重吸收。

  機(jī)制:氯化鈉的重吸收,依賴于管腔膜上的Na+-K+-2C1-同向轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制,將管腔內(nèi)的Na+、K+和2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi),Na+再吸收入血,K+返回管腔內(nèi)。

  此過(guò)程無(wú)水的重吸收,造成尿液稀釋,腎髓質(zhì)高滲的現(xiàn)象。

  當(dāng)?shù)蜐B尿流經(jīng)高滲髓質(zhì)中的集合管時(shí),在抗利尿激素的影響下,水被重吸收,使尿液濃縮。

  袢利尿藥,如呋塞米等:抑制Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制,產(chǎn)生強(qiáng)效利尿作用。

  3.遠(yuǎn)曲小管和集合管

  此段有5%~10%的Na+被重吸收。

  機(jī)制:

  通過(guò)Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制,將Na+、Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi),轉(zhuǎn)運(yùn)速率較粗段為慢。

  存在H+-Na+交換、K+-Na+交換。

  醛固酮促進(jìn)的Na+重吸收和K+的分泌。

  噻嗪類:抑制Na+-C1-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),發(fā)揮利尿作用。

  二、利尿藥的分類

  1.強(qiáng)效利尿藥

  主要作用于腎小管髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部,干擾Na+-K+-2C1-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),利尿作用強(qiáng)大,也稱袢利尿藥,如呋塞米、依他尼酸、利尿酸及布美他尼等。

  2.中效利尿藥

  主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端的Na+-C1-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),利尿作用中等,如噻嗪類、氯噻酮等。

  3.低效利尿藥

  主要作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管,利尿作用弱于上述兩類。主要有鈉通道阻滯藥,如氨苯喋啶、阿米洛利,醛固酮受體抑制藥,螺內(nèi)酯。

  作用于近曲小管,碳酸酐酶抑制藥,乙酰唑胺等。

  [藥理作用]

  1.利尿

  髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子

  ↓稀釋與濃縮強(qiáng)效速效暫短

  排:Cl->Na+>K+,Mg2+,Ca2+

  2.直接擴(kuò)張小動(dòng)脈,減輕心臟負(fù)荷,減低腎血管阻力,增加腎血流量。

  【臨床應(yīng)用】

  1.嚴(yán)重水腫

  2.急性肺水腫和腦水腫

  • 靜脈注射→迅速擴(kuò)張血管、利尿、降低血容量→回心血量減少,減輕心臟負(fù)荷→消除左心衰竭引起的急性肺水腫。是急性肺水腫的迅速有效的治療手段之一。

  • 利尿→血液濃縮,血漿滲透壓增高→降低顱內(nèi)壓→消除腦水腫。對(duì)腦水腫合并心衰者尤為適用。

  3.急慢性腎衰竭

  增加腎血流量→缺血區(qū)腎血流增加更明顯,對(duì)急性腎衰早期的少尿、腎缺血有明顯改善作用;

  利尿→沖洗腎小管,防止腎小管的萎縮和壞死,不延緩腎衰的進(jìn)程。

  大劑量呋塞米可以治療慢性腎衰,增加尿量,其他藥物無(wú)效時(shí),仍然能產(chǎn)生作用。用于急性腎衰早期的防治,

  禁用于無(wú)尿的腎衰患者。

  4.加速某些毒物的排泄

  5.高鈣血癥:抑制Ca2+的重吸收,降低血鈣。

  【不良反應(yīng)】

  1.水和電解質(zhì)紊亂

  2.耳毒性:依他尼酸最易引起,布美他尼最小

  3.高尿酸血癥

  4.其他

  本類藥物還有依他尼酸(利尿酸)、布美他尼(丁氧苯酸),其作用機(jī)制、用途、不良反應(yīng)、禁忌等與呋塞米相似

  (二)中效利尿藥

  噻嗪類

  噻嗪類,有相似的基本結(jié)構(gòu),差別在部分取代基上。

  利尿作用基本相似,作用強(qiáng)度、起效速度和維持時(shí)間不同。包括:

  ●氫氯噻嗪,是本類藥物的典型代表。

  ●氯噻嗪

  ●芐氟噻嗪

  ●環(huán)戊噻嗪

  ●氯噻酮(氯酞酮)

  ●吲達(dá)帕胺等。

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