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第九單元 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥與營(yíng)養(yǎng)藥
第一節(jié) 調(diào)節(jié)水平衡藥
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
1.鈉
(1)調(diào)節(jié)體液滲透壓、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡：
A.通過(guò)鈉-鉀泵，將鉀離子、葡萄糖和氨基酸輸入細(xì)胞內(nèi)部。
B.調(diào)節(jié)體內(nèi)水恒定——鈉多則水增加，鈉少則水減少——攝入過(guò)多食鹽，易發(fā)生水腫;過(guò)少則易引起脫水。
C.鈉在腎臟被重吸收后，與氫離子交換，清除體內(nèi)的二氧化碳，保持體液的酸堿度恒定。
(2)維持血壓。
(3)影響肌肉運(yùn)動(dòng)、心血管功能及能量代謝。鈉不足時(shí)，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)遲鈍，肌無(wú)力、神志模糊昏迷，心血管功能受抑制。
(4)腎對(duì)鈉的主動(dòng)重吸收，引起氯的被動(dòng)重吸收，有利于胃酸形成。
I.高鈉血癥——血鈉>145mmol/L。原因：
1)失水大于失鈉。靜滴甘露醇、山梨醇——滲透性利尿——高鈉血癥。水分?jǐn)z入不足;鈉輸入過(guò)多。
2)水轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)——見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、抽搐——乳酸性酸中毒：糖原分解為小分子乳酸，使細(xì)胞內(nèi)滲透壓過(guò)高，水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。
3)原發(fā)性醛固酮癥或皮質(zhì)醇增多癥——鈉潴留。
II.低鈉血癥——血鈉<135mmol/L。
氯化鈉——可補(bǔ)充血容量和鈉離子，用于：
1)缺鹽性失水癥(大面積燒傷、創(chuàng)傷、嚴(yán)重腹瀉或嘔吐、大出血、大量發(fā)汗)和低鈉血癥;
2)大量出血而無(wú)法緊急輸注血液時(shí)，可滴注氯化鈉以維持血容量。
2.鉀
體內(nèi)98%的鉀存在于細(xì)胞內(nèi)。心肌和神經(jīng)肌肉都需要鉀離子維持應(yīng)激性。正常血鉀：3.5～5.5mmol/L，平均4.2mmol/L。
血清鉀過(guò)高——抑制心肌——使心臟在舒張期停搏;
血清鉀過(guò)低——興奮心肌——使心臟在收縮期停搏。
對(duì)神經(jīng)肌肉的作用與心肌相反。
(1)高鉀血癥——血鉀>5.5mmol/L，高于7.0mmol/L則為嚴(yán)重高鉀血癥。常見(jiàn)于：
1)腎排鉀功能障礙或病理情況(急性腎衰竭、慢性腎衰竭晚期、腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足)。
2)細(xì)胞內(nèi)鉀移出(溶血、組織損傷等)。
3)補(bǔ)充鉀劑過(guò)多。
4)應(yīng)用留鉀利尿劑、抗腫瘤藥;精氨酸。
(2)低鉀血癥——血鉀<3.5mmol/L。常見(jiàn)于：
1)鉀攝入減少、鉀排出過(guò)多。
2)細(xì)胞外鉀內(nèi)移、腎病、腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)多、高溫或出汗過(guò)多、鎂缺失、鋇中毒、堿中毒。
3)排鉀利尿劑(氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺)、強(qiáng)心苷、糖皮質(zhì)激素、α受體阻斷劑(哌唑嗪等)、雙膦酸鹽(帕米膦酸鈉等)、抗酸劑用量過(guò)多，促進(jìn)鉀由尿液中排出。
在電解質(zhì)紊亂(低鉀血、低鎂血)下，服用抗過(guò)敏藥(阿司咪唑等)、促胃腸動(dòng)力藥(西沙必利)、氟喹諾酮類(XX沙星)、延長(zhǎng)心肌復(fù)極藥(奎尼丁等)極易引起——尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。
【主要藥物】
1.氯化鉀——【注意事項(xiàng)】
靜脈補(bǔ)鉀濃度不宜超過(guò)40mmol/L(0.3%)，滴速不宜超過(guò)750mg/h(10mmol/h)，否則可引起局部劇烈疼痛，甚至心臟停搏。
口服鉀鹽——用于輕型低鉀血癥或預(yù)防性用藥。成人一日最大劑量為6g(80mmol)。
2.枸櫞酸鉀
【適應(yīng)證】低鉀血癥;泌尿系結(jié)石。
3.門冬氨酸鉀鎂——含鉀、鎂和運(yùn)載鉀進(jìn)入細(xì)胞的載體
�、兮涬x子——改善心肌代謝，維持心肌收縮張力，改善心肌收縮功能并降低耗氧量;
②鎂離子——保持細(xì)胞內(nèi)鉀含量起重要作用。
【適應(yīng)證】
�、俚外浹Y
�、谛摹外浖把蟮攸S中毒引起的心律失常，心絞痛、心肌梗死、心肌炎后遺癥，慢性心功能不全
�、鄹巍窝�、肝細(xì)胞功能不全
3.鎂
參與體內(nèi)糖代謝及呼吸酶的活性，是糖代謝和呼吸不可缺少的輔助因子。
與鉀、鈣、鈉離子協(xié)同作用，共同維持肌肉神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和心肌的正常結(jié)構(gòu)與功能。
低血鎂癥——血鎂<0.75mmol/L，原因：
(1)鎂攝入不足、丟失過(guò)多及在體內(nèi)分布異常。
(2)藥物——利尿劑、強(qiáng)心苷、胰島素、抗菌藥物、免疫抑制劑(環(huán)孢素)、質(zhì)子泵抑制劑。
低血鉀癥伴低鎂血癥時(shí)，補(bǔ)鎂后可激發(fā)各種酶的活性，促進(jìn)鉀離子內(nèi)流，促使細(xì)胞內(nèi)鉀增高——單純補(bǔ)鉀而不補(bǔ)鎂，難以糾正低鉀。
【硫酸鎂】
�、僮影B、子癇前期的首選藥——妊娠期婦女控制子癇抽搐及防止再抽搐。
�、谟糜诘玩V血癥。
4.鈣
維持正常的神經(jīng)傳導(dǎo)、肌肉伸縮與舒張、神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)功能。
生理功能：
(1)鈣離子可使心肌細(xì)胞膜靜息電位與閾電位差距拉大，使心肌興奮性趨于穩(wěn)定。對(duì)于高鉀血癥，緊急措施——立即靜注10%葡萄糖酸鈣。
(2)高濃度鈣與鎂離子存在競(jìng)爭(zhēng)性拮抗——鎂中毒的解救。
(3)與氟化物形成氟化鈣——氟中毒解救。
(4)鈣離子
——組成凝血因子，參與凝血過(guò)程;參與肌肉收縮;
——參與神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放、激素合成與分泌。
(5)鈣——骨骼構(gòu)成的重要物質(zhì)。
I.高鈣血癥——血鈣>2.75mmol/L。病因：
(1)甲狀旁腺激素依賴性\非甲狀旁腺激素依賴性
(2)惡性腫瘤、腎衰竭、肢端肥大癥
(3)應(yīng)用維生素D、骨化三醇以及抑制尿鈣排泄的藥品，包括噻嗪類利尿劑
II.低鈣血癥——血鈣<2.2mmol/L(8.8mg/L)。原因：
(1)甲狀旁腺功能減退。(2)腎衰竭。
(3)惡性腫瘤伴發(fā)低鈣血癥。(4)橫紋肌溶解癥。
(5)維生素D代謝障礙;長(zhǎng)期應(yīng)用抗癲癇藥苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平。
(6)應(yīng)用治療高鈣血癥及骨吸收過(guò)多的藥物，如雙膦酸鹽、降鈣素等。
(7)急性出血壞死性胰腺炎，脂肪壞死使鈣沉淀形成皂鈣。
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