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簡要病史:男性,73歲。反復(fù)雙下肢水腫3個月門診就診。既往有“冠心病”10年。
要求:你作為住院醫(yī)師,請圍繞以上簡要病史,將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。
【本題 15 分,建議 10 分鐘內(nèi)完成本題】
【正確答案】 (一)現(xiàn)病史
(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
①發(fā)病誘因:有無勞累、感染。
、谒[:最早出現(xiàn)的部位、時間及程度,是否對稱性,是否凹陷性。加重或緩解因素(與體位變化和活動的關(guān)系)。
、郯殡S癥狀:有無胸痛、胸悶、心悸。有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難。有無腹脹、腹痛,有無尿量及尿色改變。
(2)診療經(jīng)過
①是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查。
、谥委熐闆r。
(3)一般情況
發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。
(二)其他相關(guān)病史
①有無藥物過敏史。
②冠心病的診治情況。
、叟c該病有關(guān)的其他病史:有無慢性肺部疾病病史,有無高血壓、肝病、腎病及糖尿病病史。有無營養(yǎng)不良史。有無煙酒嗜好。有無心臟病家族史。
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