2012內(nèi)科主治醫(yī)師知識點：腦損傷患者的營養(yǎng)支持

　　【疾病及其營養(yǎng)代謝變化的特點】

　　1.腦損傷可表現(xiàn)為急性病變?nèi)缒X外傷、腦血管意外或顱內(nèi)感染，或表現(xiàn)為慢性退行性病變?nèi)缗两鹕�病或多發(fā)性硬化癥等。

　　2.急性腦損傷時，應激造成的細胞因子和分解激素釋放以及使用糖皮質激素等因素可導致高代謝和高分解代謝，使內(nèi)臟蛋白和骨骼肌大量喪失。而慢性腦神經(jīng)病變時是由于意識障礙或運動功能受損而導致攝入不足，兩者有本質的差別。

　　3.不同類型的腦損傷和疾病的不同時期，病人的能量消耗差異巨大：未進行鎮(zhèn)靜治療的腦外傷病人平均靜息代謝能量消耗可達預測值的140~200%，而腦死亡、巴比妥類藥物或神經(jīng)肌肉阻斷劑能降低能量消耗。因此，公式計算不能準確反映能量需要，應使用間接能量測定儀進行監(jiān)測。

　　4.急性腦損傷病人氮的丟失量相當于燒傷面積為20%~40%的病人，平均每天丟失氮20g左右。糖皮質激素會加劇氮的丟失，丟失量與激素用量和使用時間有關。損傷早期(傷后7~10天)提高外源性氮的攝入并不能減少氮的丟失，病人往往需經(jīng)過2~3周方能達到正氮平衡。

　　【營養(yǎng)支持原則】

　　1.對中度和重度腦損傷病人應盡早進行營養(yǎng)支持，一般可在48小時之后開始。早期實施營養(yǎng)支持能夠減少住院天數(shù)，降低感染率和后遺癥發(fā)病率，提高存活率。

　　2.腸內(nèi)營養(yǎng)是腦損傷病人首選的營養(yǎng)支持方式，但胃排空障礙會影響腸內(nèi)營養(yǎng)的實施，有時需10~14天方達到滿意的營養(yǎng)需要量。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理如果腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到病人的營養(yǎng)需求量，或因某些原因禁忌使用腸內(nèi)營養(yǎng)，應采用腸外營養(yǎng)進行補充或進行完全腸外營養(yǎng)支持。

　　3.將營養(yǎng)管放入小腸進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠迅速達到充足的營養(yǎng)需要量，并且病人耐受好，可使氮潴留高、感染發(fā)生率低、ICU住院時間短。

　　【營養(yǎng)支持的實施要點】

　　1.腦損傷早期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，組織灌注不足，兒茶酚胺大量釋放，血糖和游離脂肪酸增高，此時給予營養(yǎng)支持不能為病人所利用。這—段約持續(xù)1~2天。

　　2.生命體征穩(wěn)定后，病人進入高潮期，表現(xiàn)為高分解代謝，應盡早開始營養(yǎng)支持。

　　3.如果病人能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，應予首選。如果腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量不能滿足病人總熱卡的需求，應加用腸外營養(yǎng)補充其不足。胃腸道消化功能完整的病人可給予整蛋白飲食，咀嚼和吞咽功能完整的病人可給予口服飲食。

　　4.腦損傷病人常合并胃排空障礙，容易導致誤吸和吸入性肺炎。為避免上述并發(fā)癥，可通過X線輔助或內(nèi)鏡將喂養(yǎng)管置至空腸。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理在胃減壓的同時經(jīng)鼻腸管(或空腸造口)給予腸內(nèi)營養(yǎng)并輔以胃腸動力藥，能明顯提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，減少誤吸和吸人性肺炎的發(fā)生率。

　　5.大腦退行性改變及腦血管意外多合并有吞咽困難、咀嚼無力及胃排空延遲等癥狀。對合并吞咽困難、有呼吸道疾患或需要較長時間營養(yǎng)支持的病人應在內(nèi)鏡輔助下行胃造口術(PEG)或空腸造口術(PEJ)，實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。目前國內(nèi)已有成套系列產(chǎn)品。

　　6.液體過量可能引起腦水腫，應適當限制液體的攝入。使用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可選用高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，使用腸外營養(yǎng)的病人可用高濃度的脂肪乳劑。由于應激病人常合并有高糖血癥，因此在配制腸外營養(yǎng)時應慎用高濃度葡萄糖。在選用腸內(nèi)營養(yǎng)時，使用含緩釋淀粉的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑已證明可減輕高糖血癥的發(fā)生。

　　7.脫水和腸外營養(yǎng)同時使用可能擴大腦損傷區(qū)周圍的水腫帶，使腦組織損害加重。因此對顱內(nèi)壓升高未得到控制的病人，應慎用腸外營養(yǎng)。

　　8.皮質類固醇激素有減輕腦水腫的作用。但能增加分解代謝率和感染率，使營養(yǎng)狀況惡化，誘發(fā)消化道出血，因此不宜長期使用。

　　9.在腦損傷過程中常有缺鋅現(xiàn)象，低血鋅以及尿鋅丟失增加可能降低免疫功能，推遲腦損傷的康復，應注意補鋅。