2012衛(wèi)生資格《內(nèi)科主治醫(yī)師》：腎血管性高血壓

　　一支或多支腎動(dòng)脈及其分支的部分或完全阻塞引起的全身性血壓急性和慢性升高，通過外科手術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)�？沙C正。

　　一側(cè)或二側(cè)腎動(dòng)脈主干或其分支或一側(cè)副腎動(dòng)脈或其分支的狹窄或閉塞，通過受影響腎臟來促發(fā)球旁器細(xì)胞釋放腎素酶可引起高血壓。管腔面積需至少減少到在狹窄前的≥70%才有血流動(dòng)力學(xué)的顯著意義。

　　大于50歲的病人(常為男性)，腎動(dòng)脈狹窄的最常見原因是動(dòng)脈粥樣硬化;而較年輕的病人(多為女性)中纖維性增生異常則是其原因之一。腎動(dòng)脈狹窄或閉塞的較少見原因包括為栓子，外傷，手術(shù)中結(jié)扎錯(cuò)誤，或因?yàn)槟[瘤外來壓迫腎蒂。

　　雖然腎血管疾病是在可治愈高血壓中為最常見的原因(女性口服避孕藥治療和過度飲酒可能例外)，但它只占所有高血壓病的2%以下。

　　癥狀，體征和診斷

　　當(dāng)<30歲或>55歲的病人第一次發(fā)生舒張期高血壓或當(dāng)原先穩(wěn)定的高血壓突發(fā)加速，應(yīng)懷疑有腎血管性高血壓。在發(fā)病6個(gè)月內(nèi)迅速發(fā)展為惡性高血壓則提示有腎動(dòng)脈疾病。上腹部收縮-舒張期雜音，常傳導(dǎo)至一側(cè)或二側(cè)的上腹部或有時(shí)傳至背部，幾乎是一個(gè)特征性的體檢結(jié)果，所不幸的是約50%纖維性疾病中并不出現(xiàn)以及在腎血管動(dòng)脈粥樣硬化疾病病人中亦極少聽到。背部和脅部的外傷，或在這個(gè)區(qū)域劇烈疼痛伴或不伴血尿，應(yīng)使醫(yī)生警惕有腎血管性高血壓的可能性，但這些病史上的特點(diǎn)卻很少見。腎血管性高血壓是從高心排血量和高外周阻力為特點(diǎn)。

　　腎血管性和原發(fā)性高血壓一般都是無癥狀的，僅在病史上，表現(xiàn)為上腹部血管雜音，或靜脈尿路造影(IVU)片上有異�；蛞�99锝-Penteticacid(99Tc-DT-PA)閃爍掃描來區(qū)分它們。診斷檢查的主要理由是尋找手術(shù)能夠治愈的病變。

　　現(xiàn)有檢驗(yàn)都不理想。所得到的假陽性和假陰性結(jié)果，都費(fèi)用很大，某些還有危險(xiǎn)的。最廣泛使用的篩選檢驗(yàn)，取代快速順序IVU，是99锝-DTPA閃爍掃描。在 99锝-DTPA閃爍掃描中一側(cè)腎臟的功能降低或灌注延遲則提示缺血。經(jīng)口服卡托普利前后作比較掃描可增強(qiáng)敏感性和特異性。

　　多普勒超聲圖(雙重掃描)對(duì)于確定在腎動(dòng)脈主干有無明顯的狹窄(如>60%)是一種可信的無創(chuàng)性方法。在有經(jīng)驗(yàn)人員下這個(gè)技術(shù)的敏感性和特異性接近90%.不幸的是，當(dāng)一側(cè)或二側(cè)腎動(dòng)脈出現(xiàn)>60%的狹窄其本身并不就是高血壓的原因，但這個(gè)發(fā)現(xiàn)，結(jié)合臨床典型表現(xiàn)，則高度提示腎血管性高血壓。測(cè)量腎靜脈腎素活性不是很必要而且有時(shí)會(huì)誤導(dǎo)腎血管性高血壓。

　　在計(jì)劃干預(yù)前(如手術(shù)，血管成形術(shù))，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈造影。數(shù)字減影或以腎動(dòng)脈選擇性注射的Seldinger動(dòng)脈造影術(shù)能證實(shí)診斷以及能發(fā)現(xiàn)多普勒超聲圖所不能識(shí)別的分支病變。在識(shí)別管口或分支病變方面經(jīng)靜脈數(shù)字減影動(dòng)脈造影術(shù)不如Seldinger技術(shù)可靠。快速順序IVU或99锝-DTPA閃爍掃描正�；蚪�(jīng)多普勒超聲圖也未證實(shí)有明顯的狹窄者，如有其他異常提示時(shí)，則不能排除動(dòng)脈造影的需要。

　　預(yù)后和治療

　　不治療，預(yù)后同那些原發(fā)性高血壓一樣。大多數(shù)研究者已發(fā)現(xiàn)如果腎靜脈腎素活性比例(受累側(cè)對(duì)未受累側(cè))>1.5：1，那么適當(dāng)?shù)氖中g(shù)將緩解高血壓。然而，許多腎靜脈腎素活性小于此比例病人經(jīng)血管重建和切除缺血腎臟也能治愈高血壓。有證據(jù)表明小于5年的高血壓以及在快速順序IVU或閃爍掃描中有適當(dāng)?shù)漠惓�，綜合考慮時(shí)，預(yù)測(cè)手術(shù)的后果正和腎靜脈腎素活性比例一樣可靠。為了提高腎靜脈腎素活性比例的可靠性，應(yīng)在缺鈉刺激腎素釋放的條件下從腎靜脈中抽取血液。完成這條件得隨以0.5g鈉的飲食并口服利尿藥24小時(shí)或靜脈注射呋塞米40~80mg并在30分鐘后抽取血液。在≥35%的病例中發(fā)生雙側(cè)病變，這使得快速順序IVU，99锝-DTPA閃爍掃描，腎靜脈腎素活性比例的可靠性降低。在腎血管性高血壓病人中未刺激的周圍靜脈血中腎素活性往往是正常的，在口服卡托普利50mg60分鐘后腎素活性明顯升高至≥150%基礎(chǔ)水平則提示為腎血管性高血壓，這可作為篩選和有關(guān)干預(yù)的預(yù)后檢驗(yàn)。口服卡托普利也刺激缺血腎臟腎素產(chǎn)生不均衡，從而將增加腎靜脈腎素活性比例的可預(yù)測(cè)性。

　　對(duì)患有腎動(dòng)脈纖維性增生異常的較年輕病人推薦做經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)以重建病變腎臟的血管。當(dāng)腎動(dòng)脈的分支呈廣泛病變而僅用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)上難進(jìn)行時(shí)推薦用大隱靜脈旁路移植。有時(shí)完成血管重建手術(shù)需要只能在活的離體腎自體移植進(jìn)行的微血管技術(shù)。選擇合適時(shí)，治愈率達(dá)90%，手術(shù)死亡率<10%.年輕病人其腎臟因技術(shù)因素不能被血管重建時(shí)藥物治療總比腎切除更可取。

　　與纖維性疾病比較，動(dòng)脈粥樣硬化病變對(duì)手術(shù)和血管成形術(shù)反應(yīng)較差，推測(cè)是由于病人較老和在腎臟內(nèi)以及整個(gè)血管系統(tǒng)有較廣泛的血管病變。高血壓持續(xù)存在的，手術(shù)并發(fā)癥則多見。手術(shù)死亡率大于患腎動(dòng)脈纖維性增生異常的年輕病人。動(dòng)脈粥樣硬化性腎血管病人經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)后2年內(nèi)再狹窄發(fā)生高達(dá)50%，尤其當(dāng)斑塊位于腎動(dòng)脈開口處。置放支架已降低了再狹窄的危險(xiǎn)。由于腎血管性高血壓往往對(duì)抗高血壓藥物(見上文)有效，對(duì)年老的動(dòng)脈粥樣硬化病變的病人藥物治療或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)伴支架置放要比手術(shù)更可取，除非其血壓不能控制或除非雙側(cè)均累及或單腎的動(dòng)脈內(nèi)病變將威脅到腎臟功能。決定實(shí)施手術(shù)必須根據(jù)病人的全身狀況，年齡和先前對(duì)藥物治療的反應(yīng)以及腎動(dòng)脈疾病的部位和類型和其對(duì)腎臟功能的威脅性。在可能時(shí)，手術(shù)應(yīng)包括修補(bǔ)和血管重建從而替代腎切除術(shù)。