2014婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)要點(diǎn)：多胎妊娠

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　　多胎妊娠

　　一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的胎兒，稱為多胎妊娠。多胎妊娠的妊娠期、分娩期并發(fā)癥多，圍生兒死亡率、新生兒死亡率高，故屬高危妊娠。為改善妊娠結(jié)局，除早期確診外，應(yīng)加強(qiáng)孕期保健并重視分娩期處理。

　　臨床表現(xiàn)

　　多胎妊娠時(shí)，早孕反應(yīng)較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。孕10周以后，子宮體積明顯大于單胎妊娠，至孕24周后更增長(zhǎng)迅速。孕晚期，由于過(guò)度增大的子宮推擠橫膈向上，使肺部受壓及膈肌活動(dòng)幅度減小，常有呼吸困難;由于過(guò)度增大的子宮迫下腔靜脈及盆腔，阻礙靜脈回流，常致下肢及腹壁水腫，下肢及外陰陰道靜脈曲張。此外，多胎妊娠期間并發(fā)癥特多，包括一般的與特殊的并發(fā)癥。

　　多胎妊娠檢查

　　1.B型超聲檢查

　　是目前確診多胎妊娠的最主要方法。應(yīng)用B型超聲顯像儀經(jīng)腹檢查，早在孕6周時(shí)，即可顯示著床在宮內(nèi)不同部位的胚囊個(gè)數(shù)，每個(gè)胚囊與周圍蛻膜組成具有雙環(huán)特征的液性光環(huán)。至孕7周末以后，胚芽?jī)?nèi)出現(xiàn)有節(jié)律搏動(dòng)的原始心管。孕12周后，胎頭顯像，可測(cè)出各胎頭的雙頂徑。隨孕周的增長(zhǎng)，診斷正確率可達(dá)100%。故臨床疑為多胎妊娠多，應(yīng)繼續(xù)隨訪，直至胎兒個(gè)數(shù)完全確定。

　　2.多普勒超聲檢查

　　孕12周后后，用多普勒胎心儀可聽(tīng)到頻率不高的胎心音。

　　3.血清甲胎蛋白測(cè)定

　　亦有助于多胎妊娠的診斷。雙胎妊娠時(shí)，29.3%血清甲胎蛋白值明顯升高;三胎時(shí)，為44.8%;四胎及四胎以上，則達(dá)80.0%。因此，篩查孕婦血清甲胎蛋白值有異常升高時(shí)，提示多胎可能，需進(jìn)一步檢查。B超診斷雙胎妊娠的絨毛膜性，可依次采取下列步驟：①如見(jiàn)兩個(gè)胎盤，為雙絨毛膜性;②若僅一個(gè)胎盤，決定每一胎兒的性別，異性為雙絨毛膜妊娠;③如雙胎性別相同，仔細(xì)掃查分隔膜，4層肯定為雙絨毛膜雙羊膜，2層為單絨毛膜雙羊膜。妊娠進(jìn)入中期后，通過(guò)系列B超監(jiān)測(cè)，倘若發(fā)現(xiàn)：①兩個(gè)胎兒發(fā)育不一致，胎兒雙頂徑差>5mm或頭圍差>5%、腹圍差>20mm;②羊水量有顯著差異;③一個(gè)胎兒出現(xiàn)水腫，即可作出慢性輸血綜合征的診斷。

　　治療

　　1.妊娠期處理

　　確診為多胎妊娠后，應(yīng)根據(jù)孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況，建議調(diào)整食譜，以增加熱量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素及必需要脂肪酸的攝入為原則，并適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑及葉酸。孕中期后，囑多臥床休息，可增進(jìn)子宮血流量而增加胎兒體重;可減低子宮頸承受的宮內(nèi)壓力而減少早產(chǎn)發(fā)生率。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，以利及早發(fā)現(xiàn)與及時(shí)治療并發(fā)癥，如貧血、妊娠高血壓綜合征等;系列監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎盤功能。雙胎孕婦于35～36孕周住院，三胎及以上之多胎妊娠孕婦，孕中期即住院及臥床休息，酌情應(yīng)用宮縮掏劑，選擇性施行子宮頸環(huán)扎術(shù);孕后期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟。

　　2.分娩期處理

　　(1)分娩方式的選擇 關(guān)于雙胎的分娩方式，圍繞分娩發(fā)動(dòng)時(shí)的孕周及胎先露組合類型頗多爭(zhēng)議。從孕齡角度言，目前認(rèn)為<34周的雙胎妊娠以經(jīng)陰道分娩為宜。從胎先露組合類型考慮，目前普遍贊同：①頭-頭位雙胎，宜陰道分娩，兩頭碰撞阻礙分娩的可能性極小，除非并發(fā)臍帶脫垂、前置胎盤、先兆子癇;或胎膜早破繼發(fā)子宮收縮乏力，經(jīng)相主尖處理不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，否則無(wú)剖宮產(chǎn)指征。②第一胎兒橫位為剖宮產(chǎn)指征。③第一胎兒臀位，在無(wú)法保證經(jīng)陰道分娩安全時(shí)，亦以剖宮產(chǎn)為妥。

　　(2)陰道分娩三產(chǎn)程的處理 雙胎妊娠決定經(jīng)陰道分娩，臨產(chǎn)后第一產(chǎn)程的處理，原則上與單胎妊娠無(wú)區(qū)別。若第一胎兒的胎膜自破并發(fā)臍帶脫垂，應(yīng)立即作內(nèi)診，用手上推胎先露，避免臍帶受壓，急行剖宮產(chǎn)。若宮縮乏力致產(chǎn)程延長(zhǎng)，可使用常規(guī)劑量縮宮素靜脈滴注加強(qiáng)宮縮，但效果不顯者，宜改行剖宮產(chǎn)。

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