二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該患者潰瘍深及肌層，屬臨床IV期。應在加強全身營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，積極處理創(chuàng)面：徹底剪除壞死組織，雙氧水沖洗創(chuàng)口，紗條引流分泌物。

　　【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預防及護理”知識點進行考核】

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者變換體位后，對局部受壓部位進行適當按摩。需要注意的是，對因受壓已經(jīng)出現(xiàn)反應性充血的皮膚組織，不主張按摩，因此時皮膚組織已經(jīng)有損傷，按摩可造成深部組織損傷。

　　【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預防及護理”知識點進行考核】

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 炎性浸潤期的特點：受壓部位紫紅色硬結(jié)，表皮有水皰的形成，易破潰，有痛感。本患者的癥狀與該期特點相符。

　　【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預防及護理”知識點進行考核】

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 炎性浸潤期的治療：對未破的小水皰應減少摩擦，讓其自行吸收;較大的水皰無法吸收者可在無菌操作下用無菌注射器將其抽出，不必剪去表皮。

　　【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預防及護理”知識點進行考核】

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該患者壓瘡為淺度潰瘍期，表現(xiàn)是水皰擴大、破潰形成潰瘍，創(chuàng)面局部感染。

　　【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預防及護理”知識點進行考核】

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 床上擦浴調(diào)節(jié)水溫至50～52℃。

　　【該題針對“第七節(jié)-皮膚護理”知識點進行考核】

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝功能損害的患者，呼氣可有特殊性臭味——肝臭。肝臭味表明肝功能受到嚴重損害，是病情危重的表現(xiàn)。

　　【該題針對“第七節(jié)-口腔護理”知識點進行考核】

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者給予大量抗生素治療，口腔見白色膜狀物，可疑為真菌感染，選用1%～4%碳酸氫鈉溶液行口腔護理。

　　【該題針對“第七節(jié)-口腔護理”知識點進行考核】

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 取下的活動性義齒應清洗干凈，然后浸泡于冷開水中。

　　【該題針對“第七節(jié)-口腔護理”知識點進行考核】

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者意識障礙，應禁忌漱口，因此可不備吸水管。

　　【該題針對“第七節(jié)-口腔護理”知識點進行考核】

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，可以判斷處于壓瘡淤血紅潤期，護理要點：此期應及時去除病因，積極采取各種措施，防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕等刺激。保持局部清潔、干燥，促進局部血液循環(huán)，改善全身營養(yǎng)狀況。局部使用棉墊包扎不宜觀察局部皮膚變化，也不易促進局部血液循環(huán)。

　　【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預防及護理”知識點進行考核】

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，現(xiàn)處于壓瘡潰瘍期，并且有感染，處理原則是用生理鹽水、3%過氧化氫等溶液沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織，再外敷抗生素(根據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果選用)，并用無菌敷料包扎。因此答案為選項D。選項A適用于壓瘡預防，局部發(fā)紅時不可按摩;選項B適用于淺度潰瘍未發(fā)生感染時：選項C適用于炎性浸潤期壓瘡;選項E目前較少采用。

　　【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預防及護理”知識點進行考核】

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 常用漱口溶液

　　(1)0.9%氯化鈉溶液：清潔口腔，預防感染�？谇籶H為中性時適用。

　　(2)朵貝爾溶液(復方硼酸溶液)：輕微抑菌，消除口臭。口腔pH為中性時適用。

　　(3)0.02%呋喃西林溶液：清潔口腔，有廣譜抗菌作用�？谇籶H為中性時適用。

　　(4)1%～3%過氧化氫溶液：遇有機物時放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH偏酸性時適用。

　　(5)1%～4%碳酸氫鈉溶液：屬堿性藥劑，用于真菌感染�？谇籶H偏酸性時適用。

　　(6)2%～3%硼酸溶液：屬酸性防腐劑，可改變細菌的酸堿平衡，起抑菌作用�？谇籶H偏堿性時適用。

　　(7)0.1%醋酸溶液：用于銅綠假單胞菌感染時�？谇籶H偏堿性時適用。

　　由于患者是慢性支氣管炎合并銅綠假單胞菌感染故選擇答案B。

　　【該題針對“第七節(jié)-口腔護理”知識點進行考核】

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 常用漱口溶液

　　(1)0.9%氯化鈉溶液：清潔口腔，預防感染�？谇籶H為中性時適用。

　　(2)朵貝爾溶液(復方硼酸溶液)：輕微抑菌，消除口臭。口腔pH為中性時適用。

　　(3)0.02%呋喃西林溶液：清潔口腔，有廣譜抗菌作用。口腔pH為中性時適用。

　　(4)1%～3%過氧化氫溶液：遇有機物時放出新生氧，有抗菌、防臭作用�？谇籶H偏酸性時適用。

　　(5)1%～4%碳酸氫鈉溶液：屬堿性藥劑，用于真菌感染。口腔pH偏酸性時適用。

　　(6)2%～3%硼酸溶液：屬酸性防腐劑，可改變細菌的酸堿平衡，起抑菌作用�？谇籶H偏堿性時適用。

　　(7)0.1%醋酸溶液：用于銅綠假單胞菌感染時�？谇籶H偏堿性時適用。

　　【該題針對“第七節(jié)-口腔護理”知識點進行考核】

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 常用漱口溶液：

　　(1)0.9%氯化鈉溶液：清潔口腔，預防感染�？谇籶H值為中性時適用。

　　(2)朵貝爾溶液(復方硼酸溶液)：輕微抑菌，消除口臭�？谇籶H值為中性時適用。

　　(3)0.02%呋喃西林溶液;清潔口腔，有廣譜抗菌作用�？谇籶H值為中性時適用。

　　(4)1%～3%過氧化氫溶液：遇有機物時放出新生氧，有抗菌、防臭作用�？谇籶H值偏酸性時適用。

　　(5)1%～4%碳酸氫鈉溶液：屬堿性藥劑，用于真菌感染。口腔pH值偏酸性時適用。

　　(6)2%～3%硼酸溶液：屬酸性防腐劑，可改變細菌的酸堿平衡，起抑菌作用�？谇籶H值偏堿性時適用。

　　(7)0.1%醋酸溶液：用于銅綠假單胞菌感染時�？谇籶H值偏堿性時適用。

　　【該題針對“第七節(jié)-口腔護理”知識點進行考核】

　　16、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 長期應用抗生素者，應觀察口腔黏膜有無真菌感染。

　　白血病使用廣譜抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌(如真菌等)乘機生長繁殖，產(chǎn)生新的感染的現(xiàn)象。

　　【該題針對“第七節(jié)-口腔護理”知識點進行考核】

　　17、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者有出血傾向，因此特別注意擦拭時動作要輕柔避免損傷黏膜。

　　【該題針對“第七節(jié)-口腔護理”知識點進行考核】

　　18、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 壓瘡的預防

　　控制壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵是預防，預防壓瘡的關(guān)鍵是去除病因，對危重和長期臥床等易發(fā)生壓瘡的病人，應經(jīng)常觀察受壓皮膚情況，嚴格交接班，以有效的護理措施預防和杜絕壓瘡的發(fā)生。

　　因此，要做到“七勤”，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。

　　避免局部組織長期受壓

　　鼓勵和協(xié)助長期臥床的病人經(jīng)常更換體位：一般每2小時翻身一次，翻身間隔時間可根據(jù)病情和局部皮膚情況及時調(diào)整，必要時每1小時翻身一次。建立床頭翻身記錄卡。翻身時應盡量將病人身體抬起，避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。此題選擇最佳答案。

　　【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預防及護理”知識點進行考核】

　　19、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者處于頭高足低位時，可使身體下滑，產(chǎn)生剪切力，產(chǎn)生皮膚血液循環(huán)障礙，易致壓瘡的發(fā)生。

　　導致壓瘡發(fā)生的局部因素：有壓力、摩擦力、剪切力和潮濕。半坐臥位導致剪切力的產(chǎn)生。剪切力是引起壓瘡另一原因。剪切力是施加于相鄰物體表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量。它作用于人體皮膚深層，剪切力對組織的損害作用在缺血性損傷學說中最為明顯，可引起組織相對移位，能切斷較大區(qū)域的血液供應，導致組織氧張力下降，同時組織間的帶孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引發(fā)深部壞死。

　　【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預防及護理”知識點進行考核】

　　20、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)

　　根據(jù)壓瘡的發(fā)展過程及輕重程度不同，可分為三期：

　　1.淤血紅潤期 為壓瘡初期，受壓的局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，但皮膚表面無破損，為可逆性改變。

　　2.炎性浸潤期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍舊得不到改善，靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人感覺疼痛。

　　3.潰瘍期 靜脈血液回流嚴重受阻，局部淤血導致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成，病人感覺疼痛加重;重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染可向周圍及深部擴展，常達骨骼，甚至造成敗血癥。

　　【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預防及護理”知識點進行考核】

　　21、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 手法按摩

　　1)全背按摩：協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露背部;先用溫水進行擦洗，再將少許50%乙醇倒入手掌內(nèi)作按摩。由骶尾部開始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部后環(huán)形向下至尾骨止，如此反復有節(jié)奏地按摩數(shù)次。再用拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第7頸椎處。

　　2)局部按摩：蘸少許50%乙醇，以手掌大小魚際肌緊貼病人皮膚，作壓力均勻的環(huán)形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3～5分鐘。

　　皮膚紅腫可適當按摩，皮膚紫紅說明加重，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水皰，此時極易破潰，所以不能再繼續(xù)按摩。避免壓力，及時翻身。所以此題應該選擇E，其余選項均為正確的。

　　【該題針對“第七節(jié)-皮膚護理”知識點進行考核】

　　22、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 護士使用50%乙醇按摩局部皮膚的作用是促進血液循環(huán)。

　　【該題針對“第七節(jié)-壓瘡的預防及護理”知識點進行考核】

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