2013年執(zhí)業(yè)護(hù)士外科護(hù)理：休克病人的護(hù)理

　　(一)護(hù)理評(píng)估(★★★★)

　　1.健康史 ①了解病人有無(wú)外傷大出血病史;有無(wú)腸梗阻、嚴(yán)重腹瀉、大面積燒傷滲液等大量失液史;是否存在嚴(yán)重的局部感染或膿毒癥。發(fā)病以來(lái)是否進(jìn)行補(bǔ)液等治療干預(yù)。②病人以往身體狀況如何，是否伴隨糖尿病、嚴(yán)重低蛋白血癥、惡病質(zhì)及慢性肝腎功能疾病。

　　2.身體狀況

　　(1)精神狀態(tài)：是腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀況的反映。若神志清醒，說(shuō)明循環(huán)血量已基本足夠;如果表情淡漠、煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷，則說(shuō)明腦因缺血缺氧致腦功能發(fā)生障礙。

　　(2)血壓生命體征：通常認(rèn)為休克者脈搏細(xì)速、呼吸急促、收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg，表明休克存在;血壓回升、脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)。呼吸大于30次/分或小于8次/分提示病情危重。

　　(3)體溫：多數(shù)休克病人體溫偏低，但感染性休克病人常有高熱。若體溫突升至40oC以上或驟降至36oC以下，均提示病情危重。

　　(4)皮膚色澤和溫度：大多休克病人皮膚和口唇黏膜有蒼白、發(fā)紺、或呈花斑狀，甚至有瘀斑，四肢濕冷;如果肢體皮膚干燥、紅潤(rùn)，四肢轉(zhuǎn)暖，說(shuō)明末梢循環(huán)恢復(fù)。

　　(5)尿量：可以反映腎血流灌注情況，是觀察休克變化簡(jiǎn)便而有效的指標(biāo)。若尿量少于25ml/h，表明血容量不足;尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已發(fā)生急性腎衰竭;尿量大于30ml/h時(shí)，表明休克有所改善。

　　例題：

　　1.觀察休克患者的組織灌流情況，下列哪項(xiàng)最為可靠

　　A.脈率

　　B.血壓

　　C.呼吸

　　D.神志

　　E.尿量

　　答案：E

　　2.成人尿量在多少以上表明休克已得到糾正

　　A 20ml/h

　　B 30ml/h

　　C 40ml/h

　　D 50ml/h

　　答案：B

　　(6)其他：可出現(xiàn)酸中毒、電解質(zhì)紊亂、器官功能不全及嘔血、便血等廣泛出血表現(xiàn)。

　　3.輔助檢查

　　(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：①紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比積，可明確血液稀釋或濃縮程

　　度。②動(dòng)脈血?dú)夥治�，可了解肺功能不全和酸堿平衡失調(diào)狀況。③血尿素氮、尿比重、尿常規(guī)測(cè)定，可了解腎功能。④血清電解質(zhì)如鉀、鈉、氯化物測(cè)定，可了解電解質(zhì)紊亂情況。⑤如果懷疑有彌散性血管內(nèi)凝血，可行血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量以3P試驗(yàn)。

　　(2)特殊檢查：①CVP測(cè)定：反映右心房及胸腔上下腔靜脈的壓力，正常為5～10cmH20(0.49--0.98kPa)。結(jié)合其他資料可評(píng)估血容量、心功能和血管張力的綜合狀況。②肺動(dòng)脈楔壓測(cè)定：可了解肺循環(huán)、左心房和左心室舒張末期的壓力，借此反映肺循環(huán)阻力的情況。正常值為6-15mmHg(0.8--2kPa)。③心電圖監(jiān)測(cè)。

　　(二)護(hù)理問(wèn)題(★★★★)

　　1.體液不足 與有效循環(huán)血量銳減及微循環(huán)障礙有關(guān)。

　　2.氣體交換受損 與肺微循環(huán)灌流不足：肺水腫、肺不張等變化有關(guān)。

　　3、有損傷的危險(xiǎn) 與休克、腦血流灌流障礙、昏迷、躁動(dòng)等有關(guān)。

　　4、潛在并發(fā)癥：感染、多器官功能障礙綜合征。

　　(三)護(hù)理措施(★★★★)

　　1.一般護(hù)理

　　(1)體位：平臥位或中凹臥位(將上身、下肢各適當(dāng)抬高10～30度)。

　　(2)吸氧：常規(guī)給氧、控制氧流量每分鐘6L左右。待病情好轉(zhuǎn)后，可間歇給氧。

　　(3)保持正常體溫：休克病人體溫下降、畏寒，可提高室溫、加被保暖，不可用任何形式的局部體表加溫。對(duì)高熱者，須采用降溫措施。

　　例題：

　　關(guān)于休克護(hù)理，下列哪項(xiàng)不妥?

　　A.平臥位

　　B.常規(guī)吸氧

　　C.給熱水袋，保暖

　　D.觀察每小時(shí)尿量

　　E.每15min測(cè)血壓、脈搏1次

　　答案：C

　　2.擴(kuò)容的護(hù)理

　　(1)快速輸液護(hù)理：①迅速建立二路靜脈輸液，一路保證擴(kuò)容，快速輸液，另一路保證各種藥物按時(shí)按量地滴入;②快速輸液時(shí)應(yīng)行CVP和BP監(jiān)測(cè)(表3-2-2)，以保證心肺安全。

　　中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液的關(guān)系

　　補(bǔ)液試驗(yàn)，將25ml等滲鹽水，于5～10min向靜脈內(nèi)滴入觀察，如血壓升高，中心靜脈壓仍正常，提示血容量不足，繼續(xù)補(bǔ)液，如中心靜脈升高，血壓不變，提示心功能不全，停止補(bǔ)渡應(yīng)用強(qiáng)心劑。

　　例題：

　　某休克病人進(jìn)行擴(kuò)容療法快速輸液時(shí)，監(jiān)測(cè)得中心靜脈壓1.47kPa(15cmH20)，BPl0.7/8kPa(80/60mmHg)，應(yīng)采取的措施是

　　A.大量輸液加快速度

　　B.控制速度，減慢輸液

　　C.減慢輸液加用強(qiáng)心劑

　　D.暫停輸液

　　E.用升壓藥

　　答案C

　　3.應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理 休克時(shí)，常用血管活性藥物緩解周圍血管舒縮功能的紊亂，改善組織灌注，維持重要器官如心、腦、肺、腎的血供。

　　(1)常用的擴(kuò)張血管藥：多巴胺及抗膽堿藥(山莨菪堿、東莨菪堿)等，這類藥物必須在充分補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上才能使用，否則可使血壓急劇下降。

　　例題：

　　休克病人使用血管擴(kuò)張藥，必須具備的條件是

　　A.糾正酸中毒

　　B.心功能正常

　　C.補(bǔ)足血容量

　　D.先用血管收縮藥

　　E.與皮質(zhì)激素同用

　　答案：C

　　(2)盡量不用血管收縮劑：常用藥物有去甲腎上腺素、間羥胺等，但對(duì)神經(jīng)性和過(guò)敏性休克病人則首先采用血管收縮藥，使血管床恢復(fù)正常。

　　(3)使用血管活性藥物：應(yīng)從小量開始，注意控制輸入速度。禁忌縮血管藥(尤其是去甲腎上腺素)外滲到皮下，否則造成組織壞死。每l5～30min測(cè)T、P、R、BP一次，并詳細(xì)記錄。

　　4.維持心、肺、腎等重要臟器功能。

　　5.盡早消除休克的致病因素。