2013執(zhí)業(yè)護(hù)士輔導(dǎo)精華：慢性腎功能衰竭病人的護(hù)理

　　慢性腎功能不全可分為三個(gè)階段。

　　1.腎功能不全代償期　腎小球?yàn)V過(guò)率(即內(nèi)生肌酐清除率)降低，但在50ml/min以上，血尿素和肌酐正常，臨床無(wú)癥狀。

　　2.腎功能不全失代償期　當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率降至25～50ml/min時(shí)，血尿素及肌酐明顯升高，可有酸中毒。又稱氮質(zhì)血癥期。

　　3.腎功能衰竭期　當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率降至25ml/min以下，血肌酐多在445μmol/L以上，血尿素在20mmol/L以上。臨床出現(xiàn)全身的嚴(yán)重中毒表現(xiàn)。

　　4 尿毒癥期　是慢性腎衰的晚期，其血肌酐在707μmol/L以上，內(nèi)生肌酐清除率在10ml/min以下，酸中毒癥狀明顯，全身各系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重，需透析治療維持生命。

　　一、病因和發(fā)病機(jī)制

　　(一)病因

　　病因可分為：

　　1.原發(fā)性腎臟疾病：如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎。

　　2.繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變：如高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、糖尿病等引起的腎損害最后均可導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。

　　3.慢性尿路梗阻：如結(jié)石。

　　4.先天性疾�。喝缍嗄夷I、遺傳性腎炎等均可導(dǎo)致腎功能衰竭。我國(guó)以慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥等較多見。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)代謝產(chǎn)物、毒素積蓄引起的中毒癥狀

　　1.消化系統(tǒng)　胃腸道癥狀是最早、最常出現(xiàn)的癥狀。初期表現(xiàn)為食欲不振、腹部不適，

　　以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、呃逆、腹瀉、消化道出血、口腔尿臭味。

　　2.心血管系統(tǒng)

　　(1)高血壓：主要與水鈉潴留有關(guān)，部分也與腎素活性增高有關(guān)。

　　(2)心力衰竭：是常見死亡原因之一。

　　(3)尿毒癥性心包炎：表現(xiàn)為胸痛、心前區(qū)可聽到心包摩擦音，多與尿毒癥毒素沉著有關(guān)。尿毒癥性心包炎是病情危重的表現(xiàn)之一。

　　3.呼吸系統(tǒng)：酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。

　　4.血液系統(tǒng)：貧血是尿毒癥必有的癥狀。

　　貧血原因：主要是由于紅細(xì)胞生成減少和破壞增加。

　　出血現(xiàn)象：如鼻出血、嚴(yán)重嘔血及便血，這是因?yàn)槟蚨景Y時(shí)血小板容易被破壞所致。

　　5.精神、神經(jīng)系統(tǒng)

　　精神：腎衰早期常精神委靡、疲乏、失眠，逐漸出現(xiàn)精神異常，幻覺、抑郁、淡漠，嚴(yán)重者昏迷。

　　神經(jīng)：周圍神經(jīng)病變，以下肢受累最多見。患者有肢體麻木，燒灼或疼痛感，感覺喪失。

　　6.骨骼系統(tǒng)：腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥，又稱腎性骨病�？捎泄撬嵬�、行走不便等。

　　7.皮膚表現(xiàn)：皮膚失去光澤，干燥、脫屑，尿素隨汗在皮膚排出，可形成尿素霜，刺激皮膚引起瘙癢，有時(shí)難以忍受。

　　8.性功能障礙：女性患者月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)。男性患者常有陽(yáng)痿現(xiàn)象。

　　9.代謝紊亂：故可表現(xiàn)空腹血糖輕度升高，糖耐量異常。

　　10.繼發(fā)感染：患者免疫系統(tǒng)功能低下，易伴發(fā)感染，以肺部及泌尿系統(tǒng)感染多見，且不易控制，多為主要死亡原因之一。

　　(二)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

　　1.脫水或水腫　容易脫水和水腫為尿毒癥常見的特點(diǎn)。

　　2.高血鉀及低血鉀

　　3.代謝性酸中毒，嚴(yán)重者出現(xiàn)柯氏呼吸(Kussmaul呼吸)。

　　4.低鈣血癥與高磷血癥

　　三、有關(guān)檢查

　　(一)尿常規(guī)

　　尿蛋白+～+++，晚期可陰性。尿沉渣有管型，蠟樣管型對(duì)診斷有意義。

　　(二)血生化試驗(yàn)

　　血肌酐、尿素、尿酸增高，肌酐清除率多在30ml/min以下。

　　四、治療要點(diǎn)

　　(一)治療關(guān)鍵

　　治療原發(fā)病和糾正腎衰可逆因素是治療慢性腎衰的關(guān)鍵。

　　(二)飲食治療(見護(hù)理)

　　(三)必需氨基酸的應(yīng)用

　　必需氨基酸可維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。必需氨基酸在合成蛋白質(zhì)的過(guò)程中能利用部分尿素，使血尿素氮下降，改善尿毒癥癥狀。

　　(四)對(duì)癥治療

　　1.高血壓者降壓治療

　　2.感染　應(yīng)積極控制感染，避免使用腎毒性藥物。

　　3.代謝性酸中毒　服碳酸氫鈉糾正，同時(shí)補(bǔ)鈣，防止低鈣引起的手足抽搐。

　　4.貧血

　　5.腎性骨病：骨化三醇，甲狀旁腺次全切除對(duì)纖維性骨炎、轉(zhuǎn)移性鈣化有效。

　　(五)透析療法

　　透析療法可代替失去功能的腎臟排泄各種毒物，減輕癥狀，維持生命。

　　(六)腎移植

　　對(duì)慢性腎功能衰竭的患者，經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮作腎移植。

　　五、護(hù)理問題

　　1.體液過(guò)多　水腫：與腎小球?yàn)V過(guò)率降低、水鈉潴留有關(guān)。

　　2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)　低于機(jī)體需要量：與氮質(zhì)血癥所致的厭食、惡心、嘔吐及腹瀉有關(guān)。

　　3.有感染的危險(xiǎn) 與營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、透析治療有關(guān)。

　　六、護(hù)理措施

　　(一)一般護(hù)理

　　1.休息

　　2.飲食

　　原則：高熱量，高維生素，高生物效價(jià)低蛋白，低磷高鈣飲食。

　　1)低蛋白(20～40g/d)，高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚。

　　2)保證供給充足的熱量以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解。

　　3)補(bǔ)充多種維生素。

　　4)有高血壓、浮腫及尿少者應(yīng)限鹽。

　　5)每日液體入量應(yīng)按前1天出液量加不顯性失水500～600ml來(lái)計(jì)算。

　　6)尿量每日超過(guò)1000ml，一般無(wú)需限鉀;

　　7)限制含磷豐富的食物，每日食磷400～600mg。

　　(二)病情觀察

　　(三)對(duì)癥護(hù)理

　　少尿、高血鉀的護(hù)理

　　1.觀察-心電圖、癥狀

　　2.采血標(biāo)本做生化檢查

　　3.忌食含鉀高的食物

　　4.忌輸庫(kù)血

　　例題：

　　1.急性腎功能衰竭少尿期病人的前一天出液量為300ml，今日補(bǔ)液量應(yīng)為

　　A.500～600ml

　　B.600～700ml

　　C.700～800ml

　　D.800～900ml

　　E.900～1000ml

　　答案：D

　　2.慢性腎功能衰竭初期以哪個(gè)系統(tǒng)的癥狀為主

　　A.神經(jīng)系統(tǒng)

　　B.消化系統(tǒng)

　　C.血液系統(tǒng)

　　D.呼吸系統(tǒng)

　　E.循環(huán)系統(tǒng)

　　答案：B

　　3.慢性腎功能衰竭手足抽搐發(fā)生于

　　A.并發(fā)高血壓

　　B.并發(fā)嚴(yán)重感染

　　C.補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)

　　D.糾正電解質(zhì)紊亂

　　E.糾正酸中毒并發(fā)低鈣

　　答案：E

　　4.尿毒癥病人最適宜的飲食是

　　A.富含鈣、磷

　　B.高熱量、低植物蛋白

　　C.高熱量、低動(dòng)物蛋白

　　D.富含鈉、鉀

　　E.高熱量、高脂肪

　　答案：C

　　5.下列哪種疾病應(yīng)嚴(yán)格限制植物蛋白的攝入

　　A.肝性腦病

　　B.糖尿病

　　C.再生障礙性貧血

　　D.尿毒癥

　　E.甲亢

　　答案：D