2013年執(zhí)業(yè)護(hù)士輔導(dǎo)精華：肝硬化病人的護(hù)理

　　一、病因和發(fā)病機(jī)制

　　在我國以病毒性肝炎引起肝硬化為主要原因，其中主要是乙型肝炎和丙型肝炎。

　　(一)病毒性肝炎

　　主要見于乙型、丙型或乙型加丁型感染。甲型、戊型病毒性肝炎不演變?yōu)楦斡不��?/P>

　　(二)日本血吸蟲病

　　(三)乙醇中毒：長(zhǎng)期大量酗酒

　　(四)膽汁淤積：肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積持續(xù)存在時(shí)。

　　(五)循環(huán)障礙：多見于慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等

　　(六)工業(yè)毒物或藥物：長(zhǎng)期接觸化學(xué)毒物如四氯化碳、磷、砷等，四環(huán)素等。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)代償期

　　早期以乏力、食欲不振較為突出，可伴有上腹部不適、腹脹、惡心、腹瀉、厭油膩等，

　　(二)失代償期

　　主要為肝功能減退和門靜脈高壓引起的表現(xiàn)。

　　1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)

　　(1)全身癥狀：消瘦，精神不振，皮膚干而粗糙，面色灰暗黝黑(肝病面容)，常有不規(guī)則低熱及浮腫。

　　(2)消化道癥狀：食欲明顯減退，甚至厭食，進(jìn)食后感上腹飽脹不適、惡心、嘔吐等。稍進(jìn)油膩食物即可引起腹瀉。中或重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。

　　(3)出血傾向和貧血：可有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血傾向，病人常有不同程度的貧血

　　原因：系肝臟合成凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加所致。

　　(4)內(nèi)分泌失調(diào)：肝臟對(duì)雌激素的滅活功能減退，使雌激素增加，由于雌、雄激素平衡失調(diào)：

　　1)男性表現(xiàn)為性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育;

　　2)女性病人有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。

　　3)部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域;

　　4)手掌:大小魚際和指端、腹側(cè)部位皮膚發(fā)紅稱為肝掌，肝掌和蜘蛛痣的形成與雌激素增多有關(guān)。

　　5)肝功能減退時(shí)，鈉水潴留、浮腫，促進(jìn)和加重腹水的形成。

　　2.門靜脈高壓的臨床表現(xiàn) 門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)是脾大、側(cè)支循環(huán)建立與開放、腹水。

　　(1)脾大、脾功能亢進(jìn)：晚期脾大常出現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)的減少，稱為脾功能亢進(jìn)。

　　(2)側(cè)支循環(huán)建立與開放： ①食管和胃底靜脈曲張 ②腹壁靜脈曲張:在臍周和腹壁可見 ③痔靜脈擴(kuò)張:形成痔核，破裂時(shí)引起便血。

　　(3)腹水：是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)。

　　腹水形成與下列因素有關(guān)：

　　①門靜脈壓力增高 ②血清白蛋白降低，血漿膠體滲透壓降低，致使血液成分外滲; ③肝淋巴液生成過多 ④腎臟因素：有效循環(huán)血容量不足致腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低，排尿減少。 ⑤抗利尿激素及繼發(fā)醛固酮增多而引起水鈉重吸收增多

　　(三)肝臟觸診

　　(四)并發(fā)癥

　　1.上消化道出血　為本病最常見的并發(fā)癥。

　　原因:食管下端或胃底靜脈曲張破裂

　　2.肝性腦病　是晚期肝硬化的最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。

　　3.感染

　　4.肝腎綜合征又稱功能性腎衰竭，表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無明顯器質(zhì)性損害。原因:腎小管收縮

　　5.原發(fā)性肝癌

　　6.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

　　常見的電解質(zhì)紊亂有：①低鈉血癥;②低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒

　　三、有關(guān)檢查

　　1.血常規(guī)　失代償期可有貧血，脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。

　　2.肝功能檢查　血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶(ALT)增高明顯，白蛋白降低 ,r球蛋白增高;比例倒置。

　　3.免疫功能檢查 血清IgG可增高，HbsAg呈陽性。

　　4.腹水檢查　為漏出液。

　　四、治療要點(diǎn)

　　(一)休息(見護(hù)理措施)

　　(二)飲食(見護(hù)理措施)

　　(三)藥物治療 目前無特效藥物 適當(dāng)應(yīng)用保肝藥

　　(四)腹水治療

　　1.限制水、鈉的攝入腹水病人必須限鹽，鹽限制在1～2g/d進(jìn)水量每天限制在1 000ml左右。

　　2.增加水、鈉的排出

　　利尿劑 常用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯(安體舒通)或氨苯喋啶和呋塞米(速尿)。利尿速度不宜過快、劑量不宜過大，以每周體重減輕不超過2kg為宜，以免誘發(fā)肝性腦病等。

　　導(dǎo)瀉 如甘露醇，通過腸道排出水分。

　　腹腔穿刺放腹水 大量腹水引起腹脹、呼吸困難、行走困難時(shí)使用，同時(shí)給白蛋白靜脈點(diǎn)滴，可提高療效。

　　3.提高血漿膠體滲透壓 每周定期輸注新鮮血或白蛋白、血漿，對(duì)恢復(fù)肝功能和消退腹水有幫助。

　　4.腹水濃縮回輸 多用于難治性腹水的治療。

　　(五)手術(shù)治療

　　五、護(hù)理問題

　　1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與肝硬化所致的攝食量少及營(yíng)養(yǎng)吸收障礙有關(guān)。

　　2.體液過多 水腫、腹水：與肝硬化所致的門脈高壓、低蛋白血癥及水鈉潴留有關(guān)。

　　六、護(hù)理措施

　　(一)一般護(hù)理

　　1.休息：代償期患者一般可參加輕體力活動(dòng)，避免過度疲勞。失代償期患者，應(yīng)臥床休息，有利于肝細(xì)胞修復(fù)。

　　2.飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。應(yīng)忌酒避免食人粗糙、尖銳或刺激性食物。血氨偏高者應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，有腹水時(shí)應(yīng)給予低鹽或無鹽飲食，進(jìn)水量限制在每日約1000ml左右。

　　(二)病情觀察

　　(三)腹水的護(hù)理

　　(1)大量腹水者可取半臥位，以使橫膈下降，減輕呼吸困難。

　　(2)飲食：同腹水治療。

　　(3)皮膚護(hù)理：床鋪應(yīng)平整潔凈，以防發(fā)生褥瘡。

　　(4)觀察：準(zhǔn)確記錄每天出入液量，腹圍、體重。

　　(5)利尿劑的應(yīng)用：保鉀和排鉀利尿劑需聯(lián)合或交替使用。

　　(四)食管下端或胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合

　　1.立即準(zhǔn)備搶救藥品和物品：如雙氣囊三腔管。

　　2.平臥，頭偏向一側(cè)。

　　3.暫時(shí)禁食并給予氧氣吸入。

　　4.立即建立靜脈通道，輸入新鮮血，垂體后葉素止血。

　　5.嚴(yán)密觀察病情變化：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征，注意有無嘔血及黑便。

　　七、健康教育

　　教育健康人群避免酗酒。

　　避免食用如香腸、罐頭食品、啤酒、汽水、含鈉味精、面包、豆腐干、松花蛋等含鈉量高的食物及飲料。

　　并發(fā)癥的表現(xiàn)：例如當(dāng)病人出現(xiàn)性格、行為改變等可能為肝性腦病的前驅(qū)癥狀，嘔血、黑便等上消化道出血癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。