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執(zhí)業(yè)護士考試
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2013年執(zhí)業(yè)護士輔導精華:肝硬化病人的護理

  一、病因和發(fā)病機制

  在我國以病毒性肝炎引起肝硬化為主要原因,其中主要是乙型肝炎和丙型肝炎。

  (一)病毒性肝炎

  主要見于乙型、丙型或乙型加丁型感染。甲型、戊型病毒性肝炎不演變?yōu)楦斡不?/P>

  (二)日本血吸蟲病

  (三)乙醇中毒:長期大量酗酒

  (四)膽汁淤積:肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積持續(xù)存在時。

  (五)循環(huán)障礙:多見于慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等

  (六)工業(yè)毒物或藥物:長期接觸化學毒物如四氯化碳、磷、砷等,四環(huán)素等。

  二、臨床表現(xiàn)

  (一)代償期

  早期以乏力、食欲不振較為突出,可伴有上腹部不適、腹脹、惡心、腹瀉、厭油膩等,

  (二)失代償期

  主要為肝功能減退和門靜脈高壓引起的表現(xiàn)。

  1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)

  (1)全身癥狀:消瘦,精神不振,皮膚干而粗糙,面色灰暗黝黑(肝病面容),常有不規(guī)則低熱及浮腫。

  (2)消化道癥狀:食欲明顯減退,甚至厭食,進食后感上腹飽脹不適、惡心、嘔吐等。稍進油膩食物即可引起腹瀉。中或重度黃疸,提示肝細胞有進行性或廣泛壞死。

  (3)出血傾向和貧血:可有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血傾向,病人常有不同程度的貧血

  原因:系肝臟合成凝血因子減少,脾功能亢進和毛細血管脆性增加所致。

  (4)內(nèi)分泌失調(diào):肝臟對雌激素的滅活功能減退,使雌激素增加,由于雌、雄激素平衡失調(diào):

  1)男性表現(xiàn)為性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育;

  2)女性病人有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。

  3)部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣,主要分布在面、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域;

  4)手掌:大小魚際和指端、腹側(cè)部位皮膚發(fā)紅稱為肝掌,肝掌和蜘蛛痣的形成與雌激素增多有關(guān)。

  5)肝功能減退時,鈉水潴留、浮腫,促進和加重腹水的形成。

  2.門靜脈高壓的臨床表現(xiàn) 門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)是脾大、側(cè)支循環(huán)建立與開放、腹水。

  (1)脾大、脾功能亢進:晚期脾大常出現(xiàn)白細胞、紅細胞、血小板計數(shù)的減少,稱為脾功能亢進。

  (2)側(cè)支循環(huán)建立與開放: ①食管和胃底靜脈曲張 ②腹壁靜脈曲張:在臍周和腹壁可見 ③痔靜脈擴張:形成痔核,破裂時引起便血。

  (3)腹水:是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)。

  腹水形成與下列因素有關(guān):

 、匍T靜脈壓力增高 ②血清白蛋白降低,血漿膠體滲透壓降低,致使血液成分外滲; ③肝淋巴液生成過多 ④腎臟因素:有效循環(huán)血容量不足致腎血流量減少,腎小球濾過率降低,排尿減少。 ⑤抗利尿激素及繼發(fā)醛固酮增多而引起水鈉重吸收增多

  (三)肝臟觸診

  (四)并發(fā)癥

  1.上消化道出血 為本病最常見的并發(fā)癥。

  原因:食管下端或胃底靜脈曲張破裂

  2.肝性腦病 是晚期肝硬化的最嚴重并發(fā)癥,也是最常見的死亡原因。

  3.感染

  4.肝腎綜合征又稱功能性腎衰竭,表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉,但腎臟無明顯器質(zhì)性損害。原因:腎小管收縮

  5.原發(fā)性肝癌

  6.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

  常見的電解質(zhì)紊亂有:①低鈉血癥;②低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒

  三、有關(guān)檢查

  1.血常規(guī) 失代償期可有貧血,脾功能亢進時白細胞和血小板計數(shù)減少。

  2.肝功能檢查 血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶(ALT)增高明顯,白蛋白降低 ,r球蛋白增高;比例倒置。

  3.免疫功能檢查 血清IgG可增高,HbsAg呈陽性。

  4.腹水檢查 為漏出液。

  四、治療要點

  (一)休息(見護理措施)

  (二)飲食(見護理措施)

  (三)藥物治療 目前無特效藥物 適當應(yīng)用保肝藥

  (四)腹水治療

  1.限制水、鈉的攝入腹水病人必須限鹽,鹽限制在1~2g/d進水量每天限制在1 000ml左右。

  2.增加水、鈉的排出

  利尿劑 常用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯(安體舒通)或氨苯喋啶和呋塞米(速尿)。利尿速度不宜過快、劑量不宜過大,以每周體重減輕不超過2kg為宜,以免誘發(fā)肝性腦病等。

  導瀉 如甘露醇,通過腸道排出水分。

  腹腔穿刺放腹水 大量腹水引起腹脹、呼吸困難、行走困難時使用,同時給白蛋白靜脈點滴,可提高療效。

  3.提高血漿膠體滲透壓 每周定期輸注新鮮血或白蛋白、血漿,對恢復肝功能和消退腹水有幫助。

  4.腹水濃縮回輸 多用于難治性腹水的治療。

  (五)手術(shù)治療

  五、護理問題

  1.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 與肝硬化所致的攝食量少及營養(yǎng)吸收障礙有關(guān)。

  2.體液過多 水腫、腹水:與肝硬化所致的門脈高壓、低蛋白血癥及水鈉潴留有關(guān)。

  六、護理措施

  (一)一般護理

  1.休息:代償期患者一般可參加輕體力活動,避免過度疲勞。失代償期患者,應(yīng)臥床休息,有利于肝細胞修復。

  2.飲食護理:高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。應(yīng)忌酒避免食人粗糙、尖銳或刺激性食物。血氨偏高者應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì),有腹水時應(yīng)給予低鹽或無鹽飲食,進水量限制在每日約1000ml左右。

  (二)病情觀察

  (三)腹水的護理

  (1)大量腹水者可取半臥位,以使橫膈下降,減輕呼吸困難。

  (2)飲食:同腹水治療。

  (3)皮膚護理:床鋪應(yīng)平整潔凈,以防發(fā)生褥瘡。

  (4)觀察:準確記錄每天出入液量,腹圍、體重。

  (5)利尿劑的應(yīng)用:保鉀和排鉀利尿劑需聯(lián)合或交替使用。

  (四)食管下端或胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合

  1.立即準備搶救藥品和物品:如雙氣囊三腔管。

  2.平臥,頭偏向一側(cè)。

  3.暫時禁食并給予氧氣吸入。

  4.立即建立靜脈通道,輸入新鮮血,垂體后葉素止血。

  5.嚴密觀察病情變化:嚴密監(jiān)測病人的生命體征,注意有無嘔血及黑便。

  七、健康教育

  教育健康人群避免酗酒。

  避免食用如香腸、罐頭食品、啤酒、汽水、含鈉味精、面包、豆腐干、松花蛋等含鈉量高的食物及飲料。

  并發(fā)癥的表現(xiàn):例如當病人出現(xiàn)性格、行為改變等可能為肝性腦病的前驅(qū)癥狀,嘔血、黑便等上消化道出血癥狀出現(xiàn)時,應(yīng)及時就診。

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