2013年執(zhí)業(yè)護(hù)士輔導(dǎo)精華：肝性腦病病人的護(hù)理

　　一、病因和發(fā)病機(jī)制

　　(一)病因

　　常發(fā)生于各種類(lèi)型的肝硬化，尤其病毒性肝炎后肝硬化多見(jiàn)。

　　(二)誘發(fā)因素

　　肝性腦病的發(fā)生多有明顯的誘因，常見(jiàn)誘因有： ①上消化道出血，出血后血液淤積在胃腸道內(nèi)，經(jīng)細(xì)菌分解作用后，產(chǎn)生大量的氨，引起血氨升高，從而促發(fā)肝性腦病。 ②大量排鉀利尿和腹腔放液，導(dǎo)致代謝性堿中毒，促使NH3通過(guò)血-腦屏障，產(chǎn)生毒性作用。③高蛋白質(zhì)飲食; ④感染 ⑤藥物的不恰當(dāng)使用:安眠藥、鎮(zhèn)靜、麻醉藥等可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧，腦組織缺氧可降低腦對(duì)氨的耐受性; ⑥便秘; ⑦外科手術(shù);腹瀉。

　　(三)發(fā)病機(jī)制

　　1.氨中毒學(xué)說(shuō)　血氨升高是肝性腦病重要發(fā)病機(jī)制。

　　(1)氨的形成和代謝：

　　1)血氨主要來(lái)原:主要來(lái)源于腸道產(chǎn)生的氨。

　　2)血氨主要吸收: 氨主要在結(jié)腸部位以非離子型(NH3)彌散入腸黏膜內(nèi)而被吸收，其吸收率比離子型氨(NH4+)高得多。

　　3)血氨主要毒性: 游離的NH3有毒性，且能透過(guò)血-腦屏障; NH4+呈鹽類(lèi)形式存在，相對(duì)無(wú)毒，不能透過(guò)血-腦屏障。

　　游離NH3，與離子NH4+型氨的互相轉(zhuǎn)化受腸腔pH的影響， 當(dāng)結(jié)腸中pH>6時(shí)，NH3大量彌散入血; pH<6時(shí)，則NH4+從血液中轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞便排泄。

　　機(jī)體清除血氨的途徑有：

　　①在肝臟內(nèi)將有毒的氨經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)合成為無(wú)毒的尿素;(肝臟解毒)

　�、谀X、腎、肝等組織在三磷腺苷(ATP)供能的條件下利用和消耗氨，合成谷氨酸和谷氨酰胺;(機(jī)體組織利用)

　�、勰I是排氨的主要場(chǎng)所，不僅排出大量尿素，在排酸的同時(shí)也以NH4+形式排出大量的氨;

　�、苎�氨過(guò)高時(shí)肺可排出少量氨。

　　(2)肝性腦病血氨增高與氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用

　　肝功能衰竭時(shí)，肝臟利用氨合成尿素的能力減退，而門(mén)體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)人體循環(huán)，使血氨增高。

　　2.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

　　3.氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)

　　二、臨床表現(xiàn)　將肝性腦病分為四期：

　　一期(前驅(qū)期)　輕度的性格改變和行為失常。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐字不清且較慢。典型的病人可有撲翼(擊)樣震顫，腦電圖多正常。

　　二期(昏迷前期)　以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主要表現(xiàn)。定向力和理解力減退，計(jì)算能力下降。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò);體格檢查有撲翼樣震顫，腱反射亢進(jìn)，巴賓斯基征陽(yáng)性。腦電圖有特征性異常。

　　三期(昏睡期)　以昏睡和精神錯(cuò)亂為主;病人呈昏睡狀態(tài)，可以喚醒，醒時(shí)可回答簡(jiǎn)單問(wèn)題;撲翼樣震顫可引出。腦電圖異常。錐體束征呈陽(yáng)性。

　　四期(昏迷期) 意識(shí)完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)對(duì)痛刺激有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn);撲翼樣震顫已無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力消失，瞳孔常散大，腦電圖明顯異常。

　　以上各期分界不很清楚。

　　三、有關(guān)檢查

　　1.血氨

　　2.腦電圖改變　腦電圖是大腦活動(dòng)時(shí)所發(fā)出的電活動(dòng)，前驅(qū)期正常。Ⅱ-Ⅳ期病人，腦電圖明顯異常。

　　四、治療要點(diǎn)

　　(一)消除誘因　不用或慎用鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥。

　　(二)減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

　　1.減少或臨時(shí)停止蛋白質(zhì)飲食。

　　2.灌腸或?qū)�瀉清除腸內(nèi)蛋白物質(zhì)或積血，保持大便通暢，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，也可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導(dǎo)瀉。

　　3.抑制細(xì)菌生長(zhǎng)

　　(1)抗生素：口服抗生素能抑制腸內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)乳酸桿菌繁殖，減少氨的形成和吸收。

　　(2)乳果糖：口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸內(nèi)呈酸性，從而減少氨的產(chǎn)生。

　　(三)促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸的代謝紊亂。

　　1.降氨藥物

　　(1)谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：該藥偏堿性，堿中毒時(shí)要慎用。

　　(2)精氨酸：該藥酸性，適用于堿中毒時(shí)。

　　2.支鏈氨基酸

　　五、護(hù)理問(wèn)題

　　1.思維過(guò)程改變 與血氨增高、大腦處于抑制狀態(tài)有關(guān)。

　　2.有受傷的危險(xiǎn) 與肝性腦病致精神異常、煩躁不安有關(guān)。

　　六、護(hù)理措施

　　(一)一般護(hù)理

　　1.避免各種誘發(fā)因素：

　　(1)禁止給病人應(yīng)用安眠藥和鎮(zhèn)靜藥物，如臨床確實(shí)需要可用地西泮、撲爾敏等，但用量宜小

　　(2)防止感染

　　(3)防止大量進(jìn)液或輸液：

　　(4)避免快速利尿和大量放腹水

　　(5)保持大便通暢：

　　目的：大便通暢有利于清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)。

　　方法：可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導(dǎo)瀉，可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸。忌用肥皂水灌腸。

　　2.飲食護(hù)理　昏迷者應(yīng)忌食蛋白質(zhì)，鼻飼或靜脈補(bǔ)充葡萄糖供給熱量，清醒后可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，最好給予植物性蛋白如豆制品;顯著腹水者鈉量應(yīng)限制在250mg/d;應(yīng)盡量少給予脂肪類(lèi)物質(zhì)，脂肪可延緩胃的排空。

　　(二)病情觀(guān)察：生命體征、神志、水、電解質(zhì)和酸堿平衡等。

　　(三)癥狀護(hù)理

　　1.意識(shí)混亂病人的護(hù)理

　　(1)躁動(dòng)不安者需床擋，必要時(shí)宜用保護(hù)帶，以防墜床;

　　(2)昏迷病人的護(hù)理保證病人呼吸道通暢;

　　(3)對(duì)有腦水腫病人：可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，使腦細(xì)胞代謝降低，以保護(hù)腦細(xì)胞功能。

　　(四)藥物護(hù)理：

　　谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：腎衰竭時(shí)—慎用或禁用谷氨酸鉀;腦水腫時(shí)--慎用或禁用谷氨酸鈉。

　　靜脈注射精氨酸速度不宜過(guò)快，以免出現(xiàn)流涎、面色潮紅與嘔吐等副作用。

　　服用乳果糖以調(diào)節(jié)到每天排便2～3次，大便pH以5～6為宜。

　　七、健康教育

　　特別是思維過(guò)程變化、性格行為異常、睡眠障礙等異�，F(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，以及早治療。