2012護士資格考試《基礎(chǔ)護理》知識點：護理程序(1)

　　(1)正常攝入及排泄情況，如每日飯量，攝入液體量，以及尿量等。

　　(2)有無特殊健康方面的問題影響正常攝入，有無多飲或不飲，其原因何在，有無水腫、脫水征象。

　　(3)檢查血液酸堿值了解電解質(zhì)情況，測量血壓了解循環(huán)血容量。

　　10.循環(huán)狀況

　　(1)脈搏速率、強弱、節(jié)律、脈型。

　　(2)心音是否正常，心率與脈率是否一致。

　　(3)血壓是否正常，應(yīng)分別檢測直立血壓，臥位血壓及兩上肢血壓。

　　(4)觀察皮膚、口唇、指甲，了解末梢循環(huán)情況。

　　(5)心臟監(jiān)護的數(shù)據(jù)報告和圖象。

　　(6)有關(guān)實驗室檢查情況及臨床意義。

　　11.呼吸狀況

　　(1)直接觀察 呼吸道是否通暢，呼吸頻率，呼吸音，體位對呼吸的影響。

　　(2)間接觀察 有無吸煙史，每日吸煙量，煙的種類;周圍有無吸煙者;有無服用影響呼吸系統(tǒng)功能的藥物;是否有焦慮、恐懼影響呼吸的情況;是否使用呼吸機、氧氣輔助呼吸;皮膚、口唇、指甲顏色及類型;實驗室檢查結(jié)果及其臨床意義。

　　12.體溫狀況

　　(1)病人對自我體溫感覺的主訴。

　　(2)病人(家屬)是否了解發(fā)燒時降溫及發(fā)冷時保暖的一般措施。

　　(3)測量體溫，了解基礎(chǔ)體溫。

　　(4)出汗時間、方式，有無盜汗。

　　13.皮膚情況

　　(1)皮膚的顏色、彈性、干濕度、完整性，有無皮下出血、褥瘡及其它損傷。

　　(2)衛(wèi)生習慣及皮膚排泄情況。

　　14.舒適和休息狀況

　　(1)不舒適的原因，哪些措施可使病人感到不舒適。

　　(2)睡眠是否足夠，借用何種方法幫助睡眠，疾病是否影響睡眠或還有其他原因，白天是否感到嗜睡、疲乏。

　　護士從上述14個方面了解病人的資料，看病人是否能達到滿足，如發(fā)現(xiàn)某一項基本需要不能滿足，再從中尋找原因。

　　(三)資料的類別

　　資料的類型包括主觀與客觀的資料，過去和現(xiàn)在的資料，固定和可變的資料。

　　1.主觀與客觀資料 主觀資料即病人的主訴，包括對疾病的感覺、態(tài)度、愿望以及需要等。如惡心、眩暈、疼痛等為主觀資料�？陀^資料即醫(yī)護人員的觀察。通過觀察、測量、體格檢查或?qū)嶒炇覚z查來確定，如病人的身高、體重、血壓等都是客觀資料。主客資料為病人健康情況提供信息，并可幫助鑒別問題。

　　2.過去與現(xiàn)在資料 過去資料即發(fā)生于以往的事件。包括既往史、住院史、家庭史、以及影響健康的習慣史等�，F(xiàn)在資料即目前存在的。如血壓、嘔吐、術(shù)后疼痛等�，F(xiàn)在與過去資料在估計時可獲得時間的概念或可與平時行為習慣等相比較，二者結(jié)合起來證實問題或鑒別矛盾。

　　3.固定與可變資料 有些資料是固定不變的，如病人的出生日期、地點、 性別是固定的。有些資料則是可變的，如病人的體重、體溫、血壓進食量、排出量等則可能改變。對可變資料應(yīng)注意動態(tài)的觀察，及進或定期收集、記錄，以便分析、判斷。

　　(四)收集資料的方法

　　1.方法 收集資料的方法主要有4種，即閱讀、交談、觀察、測量。

　　(1)閱讀 包括查閱病歷及有關(guān)記錄、文獻資料，了解病人的姓名、職業(yè)、主訴、檢查結(jié)果、初診、醫(yī)療措施等，使交談有的放矢處于主動地位。

　　(2)交談 包括詢問及傾聽病人談話。在護理估計中與病人進行交談的目的主要是收集有關(guān)病人以往健康狀況、現(xiàn)在對疾病的反應(yīng)及家庭社會有關(guān)情況的信息，取得了確立護理診斷所需的各種資料，同時也建立良好的護患關(guān)系。在護理估計交談的同時，也可以給病人以獲得有關(guān)自身疾病、治療和護理有關(guān)信息，給以咨詢意見，提供精神上和心理上的支持。

　　護理估計交談不僅要在病人剛?cè)朐簳r進行也應(yīng)在以后的護理過程中持續(xù)不斷地進行，以評估病情的進展情況，或給以教育、指導(dǎo)和幫助。因此，護士應(yīng)掌握交流的基本知識、方法和技巧，方能更容易接觸病人，了解真實和及時的信息，然后將它輸入程序中并用于護理工作。

　　(2)觀察 觀察是進行科學(xué)工作的基本方法 是護士進行任何護理活動中應(yīng)掌握的技巧。系統(tǒng)的觀察包括使用視、觸、聽、嗅等知覺全面了解病人的身體和心理狀態(tài)。通過有關(guān)的觀察對交談中所收集的資料進行驗證和補充，有利于對護理問題作出科學(xué)的判斷(表23-1)

　　表23-1 護理觀察的主要內(nèi)容

　　護理觀察要按一定的順序進行，一般常用的觀察方法有兩種;一是從頭到足式，即按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛門、神經(jīng)反射、交流、環(huán)境的順序進行，這樣可以避免不必要的重復(fù)和遺漏。二是按幾大系統(tǒng)式，即從身體的幾大系統(tǒng)著手，而不是從局部著手。通常醫(yī)院多按系統(tǒng)將重點檢查項目印在體檢表格上，可按項檢查不致遺漏或重復(fù)。在觀察時應(yīng)綜合運用視、觸、聽、嗅`等知覺。

　　(4)測量 測量是通過運用一些儀器來測定事物的高低、大小、頻率、節(jié)律、量等，以補充和證實感官觀察所得的資料。測量的資料包括實驗室結(jié)果、生命體征、身高、體重、尿量等。有些量化的一般性觀察資料也可以作為測量資料，如交談期間吸煙支數(shù)、一日三餐量，心電圖監(jiān)測觀察數(shù)據(jù)等。

　　2.在進行護理估計時應(yīng)注意以下一些問題

　　(1)建立良好的護患關(guān)系，護士與病人的良好關(guān)系有利于收集資料，特別是與病人的情感、認識有關(guān)的資料，并有助于對相互語言的理解。

　　(2)收集資料時分清主次順序 一般應(yīng)首先估計病人的主要健康問題以及與這些問題有關(guān)的多方面情況，然后再收集病人的一般健康狀況。

　　(3)資料的來源可以是多方面 病人常常是主要的資料來源，但是也不要忽視其它資料來源，如病人家庭成員、工作單位有關(guān)人員、醫(yī)生、醫(yī)療病歷等。

　　(4)在收集資料時應(yīng)選擇合適的方法 要根據(jù)病人的年齡、健康狀況和所運用的資料來源而決定選擇何種方法最為適宜。對某一項有用的資料至少要有兩種收集資料的方法共同證實。

　　(5)資料必須客觀 無論是通過交談、觀察，還是通過測量所收集的資料都必須是客觀的，護士對這些資料的解釋可以是進一步收集資料的依據(jù)，但決不可成為資料本身。

　　(6)收集資料的工作是持續(xù)不間斷的，在第一次的護理估計后，必將對所收集的資料進行綜合、分析，此時常常會發(fā)現(xiàn)一些空白，即未收集到的遺漏之處，為使護理診斷正確，須再回到病人身邊補充收集資料。在此后的護理過程中，也不斷會有新的信息資料表現(xiàn)出來，應(yīng)及時進行估計。