2014社會工作者《法規(guī)與政策》教材知識重點13.2

　　第十三章　我國社會保險的法規(guī)與政策

　　第二節(jié)　基本醫(yī)療保險法規(guī)與政策

　　我國醫(yī)療保障制度以基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為主體;還包括多種形式的補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險。

　　基本醫(yī)療保險由城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成。

　　城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是我國多層次的醫(yī)療保障體系的網(wǎng)底

　　※一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定

　　1、覆蓋范圍和繳費辦法

　　(1)除了鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織可以由政府決定外其余企事業(yè)單位團體都得參保;原則上以地級市為統(tǒng)籌單位。

　　(2)繳費額度=單位工資總額的6%+個人本人工資的2%。其中個人工資是以統(tǒng)計局個人工資收入口徑為基數(shù)，及所有工資性收入為基數(shù)。

　　2、統(tǒng)籌模式和補償方式

　　(1)保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。分別核算，不得擠占個人繳納全部入個人賬號;單位繳納30%入個人帳號。

　　(2)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)?shù)芈毠つ昃べY的 10%

　　(3)統(tǒng)籌基金最高支付額：當(dāng)?shù)芈毠つ昃べY的6 倍。

　　3、基金管理和監(jiān)督

　　(1)醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，不得提出利息。

　　(2)計息辦法：本年度按活期存款利率，上年結(jié)轉(zhuǎn)的按3 月定期繼利率。

　　(3)個人賬戶本金利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)繼承。

　　(4)個人帳戶基金必須納入財政專戶管理只能用作定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店發(fā)生的符合藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的費用，不得用作他用，經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要點定期結(jié)算。

　　4、有關(guān)人員醫(yī)療待遇

　　(1)離休人員、老紅軍、二級乙等個民傷殘軍人醫(yī)療待遇不變支付有困難同級人民政府解決;

　　(2)退休人員參加醫(yī)保的，個人不繳納，對個人賬戶的計入比例及個人負擔(dān)部分給予適當(dāng)比例的照顧;

　　(3)公務(wù)員在現(xiàn)有基礎(chǔ)上可享受醫(yī)療補助政策。

　　5、醫(yī)藥服務(wù)管理

　　(1)醫(yī)藥服務(wù)方面：實行醫(yī)保定點管理制度。

　　(2)醫(yī)藥服務(wù)范圍方面

　　(3)社保與醫(yī)藥服務(wù)的經(jīng)濟關(guān)系方面

　　※二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定

　　1、參保范圍：

　　不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍和不是學(xué)生和其他非城鎮(zhèn)從業(yè)居民都可參加

　　2、籌資水平

　　根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平，居民基本醫(yī)療需求和居民家庭和財政的負擔(dān)能力確定籌資水平。建立籌資水平，繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。

　　3、繳費和補助：2008 年，政府補助不低于 80 元，對中西部地區(qū)按40 元補助，東部同步提高。

　　4、費用支付

　　堅持 “以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則合理制定起付標(biāo)準(zhǔn)，最高支付額和支付比例，完善支付辦法，合理控制醫(yī)藥費。

　　5、醫(yī)藥服務(wù)管理

　　(1)適當(dāng)確定和調(diào)整用藥，診療，醫(yī)療服務(wù)的范圍

　　(2)兒童用藥按照 “臨床必須、安全有效、價格合理、使用方便、兼顧中西”

　　(3)診療項目適當(dāng)增加孕婦、嬰幼兒的診療項目;

　　(4)加強定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的管理;

　　(5)合理確定醫(yī)療機構(gòu)和藥店的數(shù)量;

　　(6)合理利用醫(yī)療資源管理機制;

　　(7)建立和完善結(jié)算方式。

　　※三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)定

　　1、籌資標(biāo)準(zhǔn);

　　2010 年開始農(nóng)新合醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)是150元每人每年。其中中央財政60元、地方財政60元、個人繳費30元共同構(gòu)成。

　　2、統(tǒng)籌補償方案：

　　完善新農(nóng)合醫(yī)統(tǒng)籌補償方案是新農(nóng)合醫(yī)制度建設(shè)的基礎(chǔ)和核心。

　　(1)統(tǒng)籌模式與補償方案：

　　A　統(tǒng)籌模式主要有：大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶、住院統(tǒng)籌家門診統(tǒng)籌、大病統(tǒng)籌三種模式。

　　B　補償方案主要包括：起付線、封頂線、補償比例和補償范圍。

　　(2)基金使用與補償范圍：

　　A　大病統(tǒng)籌加門診家庭帳戶的地區(qū)，合作基金主要用于建立大病統(tǒng)籌、門診家庭帳戶和風(fēng)險基金;住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，合作基金主要用于建立住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和風(fēng)險基金;實行大病統(tǒng)籌的地區(qū)，由于建立大病統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金。合作醫(yī)療基金不宜再單獨設(shè)立其他基金。

　　B　對當(dāng)年參加合作醫(yī)療的，但沒有享受的可以組織一次體檢，合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余不得超過 15%.，結(jié)余過多的可安排二次補償。

　　(3)住院、門診補償管理：

　　A　合理設(shè)置起付線：一般為2-4 倍門診費用;中西部原準(zhǔn)則上不超過100 元;封頂線要充分考慮當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的人均純收入;

　　B　門診補償包括家庭賬戶和門診統(tǒng)籌，家庭帳戶的結(jié)余不得沖抵下一年度的繳費，只可結(jié)轉(zhuǎn)到下年度使用。

　　(4)轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法：

　　按照簡化程序，方便群眾的原則完善轉(zhuǎn)診和報銷補償制度。原則上提倡定點醫(yī)療機構(gòu)墊付和現(xiàn)場報銷。

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