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2015年中醫(yī)助理醫(yī)師《中醫(yī)婦科學》知識串講(15)

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第十單元 產(chǎn)后病

  細目一 概述

  要點:

  1.產(chǎn)后病的定義

  產(chǎn)婦在新產(chǎn)后及產(chǎn)褥期間,發(fā)生與分娩或產(chǎn)褥有關(guān)的疾病。

  2.產(chǎn)后“三沖”“三病”“三急”的內(nèi)容

  三沖:沖心、沖胃、沖肺

  《張氏醫(yī)通·婦人門》云:“敗血上沖有三,或歌舞談笑,或怒罵坐臥,甚者逾墻上屋,口咬拳打,山腔野調(diào),號佛名神,此敗血沖心,多死……若飽悶嘔惡,腹?jié)M脹痛者,曰沖胃……若面赤嘔逆欲死,曰沖肺……大抵沖心者,十難救一,沖胃者,五死五生,沖肺者,十全一二。”

  三。翰’d,病郁冒,大便難

  《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》指出:“新產(chǎn)婦人有三病,一者病痙,二者病郁冒,三者病大便難!

  三急:嘔吐、盜汗、泄瀉

  《張氏醫(yī)通·婦人門》論:“產(chǎn)后諸病,惟嘔吐、盜汗、泄瀉為急,三者并見必危!

  【A1型題】

  產(chǎn)后“三病”是指( )

  A.嘔吐、泄瀉、盜汗

  B.尿失禁、缺乳、大便難

  C.血暈、發(fā)熱、痙證

  D.病痙、病郁冒、大便難

  E.腹痛、惡露不下、發(fā)熱

  『正確答案』D

  3.產(chǎn)后病機特點

  由產(chǎn)后亡血傷津、元氣受損、瘀血內(nèi)阻所形成的“多虛多瘀”的病機特點,是產(chǎn)后病發(fā)生的基礎(chǔ)和內(nèi)因。

  4.產(chǎn)后病的病因病機

 、偻鲅獋颍河捎诜置溆昧、出汗、產(chǎn)創(chuàng)和出血,而使陰血暴亡,虛陽浮越,變生他病,易患產(chǎn)后血暈、產(chǎn)后痙病、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后大便難、產(chǎn)后小便淋痛、產(chǎn)后血勞等;

 、谠獨馐軗p:分娩是一個持續(xù)時間較長(初產(chǎn)婦需持續(xù)12~14小時,經(jīng)產(chǎn)婦一般為6~8小時)的體力持續(xù)消耗過程。若產(chǎn)程過長,產(chǎn)時用力耗氣,產(chǎn)后操勞過早,或失血過多,氣隨血耗,而致氣虛失攝、沖任不因,可致產(chǎn)后小便不通、產(chǎn)后惡露不絕、產(chǎn)后乳汁自出、產(chǎn)后汗證、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后血勞等;

 、垩鰞(nèi)阻:分娩創(chuàng)傷,脈絡(luò)受損,血溢脈外,離經(jīng)成瘀。產(chǎn)后百節(jié)空虛,若起居不慎,感受寒熱之邪,寒凝熱灼成瘀;或胞衣、胎盤殘留,瘀血內(nèi)阻,敗血為病,可致產(chǎn)后腹痛、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后惡露不絕、產(chǎn)后抑郁等;

  ④外感六淫或飲食房勞所傷:產(chǎn)后元氣、津血俱傷,腠理疏松,所謂“產(chǎn)后百節(jié)空虛”,生活稍有不慎或調(diào)攝失當,均可致氣血不調(diào),營衛(wèi)失利,臟腑功能失常,沖任損傷而變生產(chǎn)后諸疾。

  5.產(chǎn)后病的診斷及產(chǎn)后“三審”

  應(yīng)用四診采集病史、體征資料,進行八綱、臟腑、氣血辨證,同時還必須根據(jù)新產(chǎn)后的生理、病因病機特點進行“三審”,即先審小腹痛與不痛,以辨有無惡露停滯;次審大便通與不通,以驗津液的盛衰;再審乳汁的行與不行和飲食多少,以察胃氣的強弱。同時還應(yīng)根據(jù)病證,了解產(chǎn)婦體質(zhì),產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后情況,參以脈證,必要時配合婦科檢查及相應(yīng)的實驗室和輔助檢查進行全面綜合的分析,才能作出正確的判斷。

  診斷方法:四診八綱,重視產(chǎn)后三審。

  產(chǎn)后三審①先審小腹痛與不痛→有無惡露停滯;②次審大便通與不通→驗津液的盛衰;③再審乳汁的行與不行和飲食的多少→察胃氣強弱

  6.產(chǎn)后病的治療原則

  不拘于產(chǎn)后,也勿忘于產(chǎn)后。注意點:補虛扶正與逐瘀攻邪的關(guān)系

  7.產(chǎn)后用藥三禁

  ①禁大汗以防亡陽;②禁峻下以防亡陰;③禁通利小便以防亡津液。

  細目二 產(chǎn)后血暈

  要點:

  1.產(chǎn)后血暈的定義

  產(chǎn)婦分娩后突然頭暈眼花,不能起坐,或心胸滿悶,惡心嘔吐,痰涌氣急,心煩不安,甚則神昏口噤,不省人事,稱為“產(chǎn)后血暈”。本病為產(chǎn)后危重急癥之一,屬于“三沖”。

  2.與產(chǎn)后血暈相鑒別的疾病

  (1)產(chǎn)后郁冒

  相同點:都可見眩暈癥狀。

  不同點:產(chǎn)后郁冒是因為產(chǎn)后亡血復(fù)汗感受寒邪所致,癥見頭暈?zāi)款Γ魫灢贿m,嘔不能食,大便反堅,但頭汗出。產(chǎn)后血暈多由于產(chǎn)后陰血暴亡,心神失養(yǎng),或瘀血停滯,氣逆攻心所致,暈來勢急,病情嚴重,臨床診斷是以不省人事,口禁,甚則昏迷不醒為特點。

  (2)產(chǎn)后痙病

  相同點:口噤不開。

  不同點:產(chǎn)后痙病多由于產(chǎn)時創(chuàng)傷,感染邪毒,或產(chǎn)后亡血傷津,筋脈失養(yǎng)所致,其發(fā)病時間較產(chǎn)后血暈緩慢,其癥狀一四肢抽搐、項背強直,角弓反張為主。產(chǎn)后血暈多與產(chǎn)后陰血暴亡,心神失養(yǎng),或瘀血停滯,氣逆攻心所致,暈來勢急,病情嚴重,臨床診斷是以不省人事,口禁,甚則昏迷不醒為特點。

  (3)產(chǎn)后子癇。

  相同點:都可見神志不清。

  不同點:產(chǎn)后子癇除了產(chǎn)前有頭暈?zāi)垦、頭面即四肢浮腫、高血壓、蛋白尿等病史以外,尚有典型的抽搐癥狀。產(chǎn)后血暈五上述病史及典型的抽搐癥狀。

  3.病因病機

  病因分虛實兩個方面。虛證因素體氣血虛弱或產(chǎn)時失血過多。實證是產(chǎn)時或產(chǎn)后感受風寒,寒凝血瘀。

  病機:

  虛證:陰血暴亡,心神失守——血虛氣脫 ↘

  產(chǎn)后血暈

  實證:瘀血上攻,擾亂心神——瘀阻氣閉 ↗

  4.昏迷情況下應(yīng)采取的措施

  治療原則:急則治其標,緩則治其本。

  針對出血原因迅速止血,補充血容量,抗休克,預(yù)防并發(fā)癥和預(yù)防感染。

  (1)立即將產(chǎn)婦仰臥位,頭低腳高;

  (2)針灸:強刺激眉心、人中、涌泉等;

  (3)中藥:固脫救厥。常用麗參注射液、參麥注射液、參附針注射液;

  (4)西醫(yī)療法:針對病因進行治療,吸氧、補液輸血、抗休克、預(yù)防治療并發(fā)癥。

  細目三 產(chǎn)后發(fā)熱

  要點:

  1.產(chǎn)后發(fā)熱的定義

  在產(chǎn)褥期間,出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退,或突然高熱寒戰(zhàn),并伴有其他癥狀者。

  2.病因病機

  常見的有感染邪毒、外感、血瘀或血虛。

  3.辨證論治:各型主要證候、治法及代表方劑

  (1)感染邪毒(按衛(wèi)、氣、營、血傳變規(guī)律)

  【主證】①熱型:發(fā)熱惡寒或突然高熱寒戰(zhàn);②腹痛:多在下腹→全腹壓痛、反跳痛;③全身感染癥狀及舌脈;④惡露:異常、色紫暗如敗醬,有臭氣。

  【治法】清熱解毒,涼血化瘀。

  【方藥】①解毒活血湯《醫(yī)林改錯》加銀花、黃芩、益母草。②五味消毒飲合失笑散。

  (2)外感型

  【主證】惡寒發(fā)熱,鼻流清涕,頭痛。肢體酸痛,無汗,舌苔白,脈浮緊。

  【治法】養(yǎng)血祛風,疏解表邪。

  【方藥】荊穗四物湯加防風、蘇葉或參蘇飲。

  (3)血虛型

  【主證】身有微熱+血虛證。

  【治法】養(yǎng)血益氣,和營退熱。

  【方藥】補中益氣湯(甘溫除熱)加地骨皮。

  (4)血瘀型

  【主證】寒熱時作十血瘀證

  【治法】活血化瘀,和營除熱。

  【方藥】生化湯加味或桃紅消瘀湯

  【A2型題】

  患者,女,24歲,已婚。產(chǎn)后10天,高熱3天,下腹疼痛拒按,惡露量少、色紫黯,有臭味,煩熱渴飲,尿黃便結(jié),舌紅苔黃厚,脈滑數(shù)。其證候是( )

  A.外感風熱  B.陰虛內(nèi)熱  C.血熱  D.血瘀  E.感染邪毒

  『正確答案』E

  4.大黃牡丹皮湯(《金匱要略》)的藥物組成

  【方歌】

  金匱大黃牡丹湯,桃仁瓜子芒硝襄;

  腸癰初起腹按痛,苔黃脈數(shù)服之康。

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