2014中醫(yī)助理醫(yī)師內科學復習：肺結核

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　　肺結核

　　肺結核是由結核分枝桿菌引起的呼吸系統(tǒng)的一種慢性肺部傳染病，在結核病中最為常見。除肺部病灶沿支氣管擴散外，還能通過血液、淋巴等途徑傳播到肺外組織引起肺外結核。

　　一、病原學

　　結核菌屬于分枝桿菌，生長緩慢，主要有人、牛、鳥、鼠和冷血動物5個類型，前兩型對人有致病性，但以人型菌常見。

　　二、發(fā)病機制

　　1.免疫與變態(tài)反應　人體對結核菌的自然(先天)免疫力是非特異性的。

　　2.初感染與再感染　感染結核菌后機體獲得免疫力，90%的人可以終生不發(fā)病;5%的人因免疫力低下而發(fā)病，即原發(fā)性肺結核;另5%的人僅于其后機體免疫力下降或從外界再次感染才發(fā)病，稱繼發(fā)性肺結核，為成人肺結核的最主要感染方式。

　　三、病理

　　(一)基本病變

　　肺結核的基本病變有滲出性、增殖性和干酪性3種。

　　1.滲出性病變　結核性炎癥的早期過程，也是處于急性活動性階段的病變。肺組織病 變處血管擴張，血漿滲出，炎細胞及纖維蛋白浸潤，病灶中有結核菌繁殖。其結局隨患者的免疫力和治療情況而不同，可全部吸收，肺組織恢復正常;或炎癥浸潤進展，病灶擴大;或 形成干酪樣壞死，液化排出而形成空洞。

　　2.增殖性病變　發(fā)生于免疫力較強的患者。結核菌侵入后最早是被多核細胞包圍，部 分結核菌被吞噬，繼則被單核細胞包圍。單核細胞吞噬細菌后演變?yōu)轭惿掀ぜ毎�。類上皮細胞相聚成團，中央有多核巨細胞，外周有淋巴細胞浸潤，形成結核結節(jié)。

　　3.干酪性病變　多由于機體免疫力低或入侵結核菌數(shù)量過多、毒力強，導致病變肺組織變性壞死，外觀如豆渣祥改變，又稱干酪性病變，其內細菌很少。但當壞死組織隨咳嗽排出體外后形成空洞，細菌在空洞壁繁殖，則有大量結合菌隨痰液排出(開放性肺結核)，成為結核病的傳染源。此型有嚴重的中毒癥狀，空洞內有血管破裂，可導致大咯血。

　　肺結核經(jīng)過正規(guī)抗結核藥物治療及隨著免疫力增強，其肺部病灶可通過吸收消散、纖維疤痕及硬節(jié)鈣化等方式趨向愈合。

　　(二)結核病變的轉歸

　　1.吸收　早期滲出性病變吸收后，常不遺留瘢痕，病灶吸收標志臨床好轉，如完全吸收表示臨床痊愈。

　　2.纖維化 病灶愈合過程當中常有纖維組織增生，形成條索狀瘢痕。

　　3.重點　結核病灶內鈣鹽沉著為鈣化。常見于兒童的原發(fā)結核病灶內。

　　4.液化　干酪樣物質液化溶解，從支氣管排出后形成空洞，常造成支氣管播散。如機體抵抗力強，病變被纖維組織包圍，可形成結核球。

　　5.播散　人體初次感染結核菌時，細菌被細胞吞噬，經(jīng)淋巴管被帶到肺門淋巴結，少數(shù)可進入血液循環(huán)向周身播散，但不一定伴隨明顯的臨床癥狀(隱性菌血癥)。壞死病灶侵蝕血管，大量細菌進入血液循環(huán)，可引起包括肺的全身粟粒性結核。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　(一)癥狀

　　1.全身癥狀　全身中毒癥狀是由于結核菌的毒素和組織被破壞后的產(chǎn)物作用于機體所致。發(fā)熱是活動性肺結核的重要表現(xiàn)，體溫常在37.5℃～38℃之間。低熱多在午后或傍晚出現(xiàn)，伴以面頰潮紅，故名午后潮熱。有的患者只覺午后乏力，不感發(fā)熱，但體溫已有升高。

　　2.呼吸系統(tǒng)癥狀

　　(1)咳嗽、咳痰　早期咳嗽輕微，干咳無痰或少量黏液痰。病變擴大、有空洞形成者或合并感染時可有膿性痰。合并支氣管結核則咳嗽加劇，出現(xiàn)刺激性嗆咳。

　　(2)咯血　是肺結核的常見癥狀之一，約半數(shù)患者可發(fā)生不同程度咯血。

　　(3)胸痛　肺結核患者一般無胸痛，部位不定的隱痛由神經(jīng)反射作用所引起。當炎癥波及壁層胸膜時可引起相應部位的刺痛，一般固定不變且不劇烈，但隨咳嗽和呼吸加重。

　　(4)呼吸困難　重癥肺結核因組織破壞較廣泛，肺功能明顯減損，或胸膜廣泛粘連，胸廓活動受限，可出現(xiàn)呼吸困難，并日益加重。并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時，則可急驟發(fā)生呼吸困難。

　　(二)體征

　　因肺結核好發(fā)生于上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下區(qū)、肩胛間區(qū)咳嗽后聞及濕啰音時，對診斷有參考意義。若病變范圍大，患側呼吸運動減弱，語顴增強，聽診有呼吸音減低或支氣管肺泡呼吸音和濕啰音。病變肺組織大面積纖維化、鈣化，胸膜粘連增厚時，可使患側胸部塌陷，縱隔氣管向患側移位，健側出現(xiàn)代償性肺氣腫。

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