2012中醫(yī)診斷學講義：聞診之聽聲音

　　一、聽聲音

　　聽聲音，主要是聽患者言語氣息的高低、強弱、清濁、緩急等變化，以及咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣等聲響的異常，以分辨病情的寒熱虛實。

　　(一)正常聲音

　　健康的聲音，雖有個體差異，但發(fā)聲自然、音調(diào)和暢，剛柔相濟，此為正常聲音的共同特點。由于人們性別、年齡、身體等形質稟賦之不同，正常人的聲音亦各不相同，男性多聲低而濁，女性多聲高而清，兒童則聲音尖利清脆，老人則聲音渾厚低沉。

　　聲音與情志的變化也有關系。如怒時發(fā)聲忿厲而急;悲哀則發(fā)聲悲慘而斷續(xù)等。這些因一時感情觸動而發(fā)的聲音，也屬于正常范圍，與疾病無關。

　　(二)病變聲音

　　病變聲音，指疾病反映于聲音上的變化。一般來說，在正常生理變化范圍之外以及個體差異以外的聲音，均屬病變聲音。

　　1。發(fā)聲異常在患病時，若語聲高亢宏亮，多言而躁動，多屬實證、熱證。若感受風、寒、濕諸邪，聲音常兼重濁。若語聲低微無力，少言而沉靜，多屬虛證、寒證或邪去正傷之證。

　　(1)音啞與失音 語聲低而清楚稱音啞，發(fā)音不出稱失音。臨床發(fā)病往往先見音啞，病情繼續(xù)發(fā)展則見失音，故二者病因病機基本相同，當先辨虛實。新病多屬實證，因外感風寒或風熱襲肺，或因痰濁壅肺，肺失清肅所致。久病多屬虛證，因精氣內(nèi)傷，肺腎陰虛，虛火灼金所致。

　　(2)鼻鼾 鼻鼾是指氣道不利時發(fā)出的異常呼吸聲。正常人在熟睡時亦可見鼾聲。若鼾聲不絕，昏睡不醒，多見于高熱神昏或中風入臟之危證。

　　(3)呻吟、驚呼呻吟是因痛苦而發(fā)出的聲音。呻吟不止是身痛不適。由于出乎意料的刺激而突然發(fā)出喊叫聲，稱驚呼。驟發(fā)劇痛或驚恐常令人發(fā)出驚呼。小兒陣發(fā)驚呼，聲尖驚恐，多是肝風內(nèi)動，擾亂心神之驚風證。

　　2。語言異常：“言為心聲”，故語言異常多屬心的病變。一般來說，沉默寡言者多屬虛證、寒證;煩躁多言者，多屬實證、熱證。語聲低微，時斷時續(xù)者，多屬虛證;語聲高亢有力者多屬實證。

　　(1)狂言癲語

　　狂言癲語都是患者神志錯亂、意識思維障礙所出現(xiàn)的語無倫次。

　　狂言表現(xiàn)為罵詈歌笑無常，胡言亂語，喧擾妄動，煩躁不安等，主要見于狂證，俗稱“武癡”、“發(fā)瘋”。病人情緒處于極度興奮狀態(tài)，屬陽證、熱證。多因痰火擾心、肝膽郁火所致。

　　癲語表現(xiàn)為語無倫次，自言自語或默默不語，哭笑無常，精神恍惚，不欲見人。主要見于癲證，俗稱“文癡”病人精神抑郁不振，屬陰證。多因痰濁郁閉或心脾兩虛所致。

　　(2)獨語與錯語

　　獨語和錯語是患者在神志清醒，意識思維遲鈍時出現(xiàn)的語言異常，以老年人或久病之人多見，為心之氣血虧虛，心神失養(yǎng)，思維遲鈍所致，多見于虛證患者。

　　獨語表現(xiàn)為獨自說話，喃喃不休，首尾不續(xù)，見人便止。多因心之氣血不足，心神失養(yǎng)，或因痰濁內(nèi)盛，上蒙心竅，神明被擾所致。

　　錯語表現(xiàn)為語言顛倒錯亂，或言后自知說錯，不能自主，又稱為“語言顛倒”，“語言錯亂”。多因肝郁氣滯，痰濁內(nèi)阻，心脾兩虛所致。

　　(3)譫語與鄭聲

　　譫語與鄭聲均是病人在神志昏迷或朦朧時，出現(xiàn)的語言異常，為病情垂危，失神狀態(tài)的表現(xiàn)。譫語多因邪氣太盛，擾動心神所致，而鄭聲多是正氣大傷，心神失養(yǎng)所致。

　　譫語表現(xiàn)為神志不清，胡言亂語，聲高有力，往往伴有身熱煩躁等，多屬實證、熱證。尤以急性外感熱病多見。

　　鄭聲表現(xiàn)為神志昏沉，語言重復，低微無力，時斷時續(xù)。多因心氣大傷、神無所依而致。屬虛證。

　　3。呼吸異常與咳嗽

　　呼吸異常與咳嗽是肺病常見的癥狀。肺主呼吸，肺功能正常則呼吸均勻，不出現(xiàn)咳嗽、咯痰等癥狀。當外邪侵襲或其它臟腑病變影響于肺，就會使肺氣不利而出現(xiàn)呼吸異常和咳嗽。

　　(1)呼吸異常主要表現(xiàn)為喘、哮、上氣、短氣、氣微、氣粗等現(xiàn)象。

　　①喘，又稱“氣喘”，是指呼吸急促困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，端坐呼吸，不能平臥的現(xiàn)象。可見于多種急慢性肺臟疾病。

　　喘在臨床辨證時，要首先區(qū)分虛實。實喘的特點是發(fā)病急驟，呼吸困難，聲高息涌氣粗，唯以呼出為快，甚則仰首目突，脈數(shù)有力，多因外邪襲肺或痰濁阻肺所致。虛喘的特點是發(fā)病緩慢，呼吸短促，似不相接續(xù)，但得引一長息為快，活動后喘促更甚，氣怯聲低，形體虛弱，倦怠乏力，脈微弱，多因肺之氣陰兩虛，或腎不納氣所致。

　�、谙�，是以呼吸急促，喉中痰嗚如哨為特征。多反復發(fā)作，不易痊愈。往往在季節(jié)轉換、氣候變動突然時復發(fā)，哮證要注意區(qū)別寒熱。

　　寒哮：又稱“冷哮”，多在冬春季節(jié)，遇冷而作。因陽虛痰飲內(nèi)停，或寒飲阻肺所致。

　　熱哮，則常在夏秋季節(jié)，氣候燥熱時發(fā)作。因陰虛火旺或熱痰阻肺所致。

　�、凵蠚馐且院粑鼩饧保�呼多吸少為特點，可兼有氣息短促，面目浮腫，為肺氣不利，氣逆于喉間所致。有虛證和實證之分。實證。以痰飲阻肺或外邪襲肺多見。虛證以陰虛火旺多見。

　�、芏虤馐且院粑�短促，不相接續(xù)為特點，其癥似虛喘而不抬肩，似呻吟而不無痛楚。多因肺氣不足所致。此外，若胸中停飲也可見短氣，為水飲阻滯胸中氣機，肺氣不利而致。

　　⑤少氣是以呼吸微弱，語聲低微無力為特點�；颊叨喟橛芯氲�懶言，面色不華，于談話時自覺氣不足以言，常深吸一口氣后再繼續(xù)說話，為全身陽氣不足之象。

　�、逇獯�、氣微是指病人呼吸時鼻中氣息粗糙或微弱，氣息粗糙多屬實證，為外感六淫之邪或痰濁內(nèi)盛，氣機不利所致;氣息微弱多屬虛證，為肺腎氣虛所致。

　　(2)咳嗽是肺病中最常見的癥狀，是肺失肅降，肺氣上逆的表現(xiàn)�！翱取笔侵赣新暉o痰;“嗽”是指有痰無聲，“咳嗽”為有聲有痰�，F(xiàn)在;臨床上并不區(qū)分，統(tǒng)稱為“咳嗽”。咳嗽一癥，首當鑒別外感內(nèi)傷。一般說來，外感咳嗽，起病較急，病程較短，必兼表證，多屬實證;內(nèi)傷咳嗽，起病緩慢，病程較長或反復發(fā)作，以虛證居多，咳嗽之辨證，要注意咳聲的特點，如咳聲緊悶，多屬寒濕，咳聲清脆多屬燥熱等。如咳嗽晝甚夜輕者，常為熱為燥;夜甚晝輕者，多為肺腎陰虧。若無力作咳，咳聲低微者，多屬肺氣虛。此外，對咳嗽的診斷，還須參考痰的色、量等不同表現(xiàn)和兼見癥狀以鑒別寒熱虛實。

　　臨床上還常見頓咳和犬吠樣咳嗽。

　　頓咳又稱為“百日咳”，其特點是咳嗽陣作，咳聲連續(xù)，是痙攣性發(fā)作，咳劇氣逆則涕淚俱出，甚至嘔吐，陣咳后伴有怪叫，其聲如“鷺鷥鳴”。頓咳以五歲以下的小兒多見，多發(fā)于冬春季節(jié)，其病程較長，不易速愈。多因風邪與伏痰搏結。郁而化熱，阻遏氣道所致。一般地說，初病多屬實，久病多屬虛，痰多為實，痰少為虛，咳劇有力為實，咳緩聲怯為虛。實證頓咳多因風寒犯肺或痰熱阻肺所致。虛證頓咳多見肺脾氣虛。白喉病則咳聲如犬吠，干咳陣作，為疫毒內(nèi)傳，里熱熾盛而成。

　　4。嘔吐噯氣與呃逆

　　嘔吐、噯氣與呃逆均屬胃氣上逆所致，因病邪影響的部位不同，而見嘔吐、噯氣與呃逆等不同表現(xiàn)。

　　(1)嘔吐：又可分嘔吐、干嘔。有聲有物稱為嘔;有物無聲稱為吐，如吐酸水、吐苦水等;干嘔是指欲吐而無物有聲，或僅嘔出少量涎沫。臨床統(tǒng)稱為嘔吐。

　　由于導致胃氣上逆的原因不同，故嘔吐的聲響形態(tài)亦有區(qū)別，從而可辨病證的寒、熱、虛、實。如吐勢徐緩，聲音微弱者，多屬虛寒嘔吐;而吐勢較急，聲音響亮者，多為實熱嘔吐。虛證嘔吐多因脾胃陽虛和胃陰不足所致。實證嘔吐多是邪氣犯胃、濁氣上逆所致。多見于食滯胃脘、外邪犯胃、痰飲內(nèi)阻、肝氣犯胃等證。

　　(2)噯氣：俗稱“打飽嗝”，是氣從胃中上逆出咽喉時發(fā)出的聲音。飽食之后，偶有噯氣不屬病態(tài)。噯氣亦當分虛實。虛證噯氣，其聲多低弱無力。多因脾胃虛弱所致。實證噯氣，其聲多高亢有力，噯后腹?jié)M得減。多為食滯胃脘，肝氣犯胃、寒邪客胃而致。

　　(3)呃逆：俗稱“打咯忒”。是胃氣上逆，從咽部沖出，發(fā)出的一種不由自主的沖擊聲，為胃氣上迸，橫膈拘攣所致。呃逆臨床需分虛、實、寒、熱。一般呃聲高亢，音響有力的多屬實、屬熱;呃聲低沉，氣弱無力的多屬虛、屬寒。實證往往發(fā)病較急，多因寒邪直中脾胃或肝火犯胃所致。虛證多因脾腎陽衰或胃陰不足所致。正常人在剛進食后，或遇風寒，或進食過快均可見呃逆，往往是暫時的，大多能自愈。

　　5。嘆息：又稱“太息”是指病人自覺胸中憋悶而長噓氣，噓后胸中略舒的一種表現(xiàn)。是因氣機不暢所致。以肝郁和氣虛多見。