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2012中醫(yī)診斷學(xué)講義:聞診之聽聲音

  一、聽聲音

  聽聲音,主要是聽患者言語氣息的高低、強(qiáng)弱、清濁、緩急等變化,以及咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣等聲響的異常,以分辨病情的寒熱虛實(shí)。

  (一)正常聲音

  健康的聲音,雖有個(gè)體差異,但發(fā)聲自然、音調(diào)和暢,剛?cè)嵯酀?jì),此為正常聲音的共同特點(diǎn)。由于人們性別、年齡、身體等形質(zhì)稟賦之不同,正常人的聲音亦各不相同,男性多聲低而濁,女性多聲高而清,兒童則聲音尖利清脆,老人則聲音渾厚低沉。

  聲音與情志的變化也有關(guān)系。如怒時(shí)發(fā)聲忿厲而急;悲哀則發(fā)聲悲慘而斷續(xù)等。這些因一時(shí)感情觸動(dòng)而發(fā)的聲音,也屬于正常范圍,與疾病無關(guān)。

  (二)病變聲音

  病變聲音,指疾病反映于聲音上的變化。一般來說,在正常生理變化范圍之外以及個(gè)體差異以外的聲音,均屬病變聲音。

  1。發(fā)聲異常在患病時(shí),若語聲高亢宏亮,多言而躁動(dòng),多屬實(shí)證、熱證。若感受風(fēng)、寒、濕諸邪,聲音常兼重濁。若語聲低微無力,少言而沉靜,多屬虛證、寒證或邪去正傷之證。

  (1)音啞與失音 語聲低而清楚稱音啞,發(fā)音不出稱失音。臨床發(fā)病往往先見音啞,病情繼續(xù)發(fā)展則見失音,故二者病因病機(jī)基本相同,當(dāng)先辨虛實(shí)。新病多屬實(shí)證,因外感風(fēng)寒或風(fēng)熱襲肺,或因痰濁壅肺,肺失清肅所致。久病多屬虛證,因精氣內(nèi)傷,肺腎陰虛,虛火灼金所致。

  (2)鼻鼾 鼻鼾是指氣道不利時(shí)發(fā)出的異常呼吸聲。正常人在熟睡時(shí)亦可見鼾聲。若鼾聲不絕,昏睡不醒,多見于高熱神昏或中風(fēng)入臟之危證。

  (3)呻吟、驚呼呻吟是因痛苦而發(fā)出的聲音。呻吟不止是身痛不適。由于出乎意料的刺激而突然發(fā)出喊叫聲,稱驚呼。驟發(fā)劇痛或驚恐常令人發(fā)出驚呼。小兒陣發(fā)驚呼,聲尖驚恐,多是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),擾亂心神之驚風(fēng)證。

  2。語言異常:“言為心聲”,故語言異常多屬心的病變。一般來說,沉默寡言者多屬虛證、寒證;煩躁多言者,多屬實(shí)證、熱證。語聲低微,時(shí)斷時(shí)續(xù)者,多屬虛證;語聲高亢有力者多屬實(shí)證。

  (1)狂言癲語

  狂言癲語都是患者神志錯(cuò)亂、意識思維障礙所出現(xiàn)的語無倫次。

  狂言表現(xiàn)為罵詈歌笑無常,胡言亂語,喧擾妄動(dòng),煩躁不安等,主要見于狂證,俗稱“武癡”、“發(fā)瘋”。病人情緒處于極度興奮狀態(tài),屬陽證、熱證。多因痰火擾心、肝膽郁火所致。

  癲語表現(xiàn)為語無倫次,自言自語或默默不語,哭笑無常,精神恍惚,不欲見人。主要見于癲證,俗稱“文癡”病人精神抑郁不振,屬陰證。多因痰濁郁閉或心脾兩虛所致。

  (2)獨(dú)語與錯(cuò)語

  獨(dú)語和錯(cuò)語是患者在神志清醒,意識思維遲鈍時(shí)出現(xiàn)的語言異常,以老年人或久病之人多見,為心之氣血虧虛,心神失養(yǎng),思維遲鈍所致,多見于虛證患者。

  獨(dú)語表現(xiàn)為獨(dú)自說話,喃喃不休,首尾不續(xù),見人便止。多因心之氣血不足,心神失養(yǎng),或因痰濁內(nèi)盛,上蒙心竅,神明被擾所致。

  錯(cuò)語表現(xiàn)為語言顛倒錯(cuò)亂,或言后自知說錯(cuò),不能自主,又稱為“語言顛倒”,“語言錯(cuò)亂”。多因肝郁氣滯,痰濁內(nèi)阻,心脾兩虛所致。

  (3)譫語與鄭聲

  譫語與鄭聲均是病人在神志昏迷或朦朧時(shí),出現(xiàn)的語言異常,為病情垂危,失神狀態(tài)的表現(xiàn)。譫語多因邪氣太盛,擾動(dòng)心神所致,而鄭聲多是正氣大傷,心神失養(yǎng)所致。

  譫語表現(xiàn)為神志不清,胡言亂語,聲高有力,往往伴有身熱煩躁等,多屬實(shí)證、熱證。尤以急性外感熱病多見。

  鄭聲表現(xiàn)為神志昏沉,語言重復(fù),低微無力,時(shí)斷時(shí)續(xù)。多因心氣大傷、神無所依而致。屬虛證。

  3。呼吸異常與咳嗽

  呼吸異常與咳嗽是肺病常見的癥狀。肺主呼吸,肺功能正常則呼吸均勻,不出現(xiàn)咳嗽、咯痰等癥狀。當(dāng)外邪侵襲或其它臟腑病變影響于肺,就會(huì)使肺氣不利而出現(xiàn)呼吸異常和咳嗽。

  (1)呼吸異常主要表現(xiàn)為喘、哮、上氣、短氣、氣微、氣粗等現(xiàn)象。

 、俅,又稱“氣喘”,是指呼吸急促困難,甚至張口抬肩,鼻翼煽動(dòng),端坐呼吸,不能平臥的現(xiàn)象。可見于多種急慢性肺臟疾病。

  喘在臨床辨證時(shí),要首先區(qū)分虛實(shí)。實(shí)喘的特點(diǎn)是發(fā)病急驟,呼吸困難,聲高息涌氣粗,唯以呼出為快,甚則仰首目突,脈數(shù)有力,多因外邪襲肺或痰濁阻肺所致。虛喘的特點(diǎn)是發(fā)病緩慢,呼吸短促,似不相接續(xù),但得引一長息為快,活動(dòng)后喘促更甚,氣怯聲低,形體虛弱,倦怠乏力,脈微弱,多因肺之氣陰兩虛,或腎不納氣所致。

  ②哮,是以呼吸急促,喉中痰嗚如哨為特征。多反復(fù)發(fā)作,不易痊愈。往往在季節(jié)轉(zhuǎn)換、氣候變動(dòng)突然時(shí)復(fù)發(fā),哮證要注意區(qū)別寒熱。

  寒哮:又稱“冷哮”,多在冬春季節(jié),遇冷而作。因陽虛痰飲內(nèi)停,或寒飲阻肺所致。

  熱哮,則常在夏秋季節(jié),氣候燥熱時(shí)發(fā)作。因陰虛火旺或熱痰阻肺所致。

  ③上氣是以呼吸氣急,呼多吸少為特點(diǎn),可兼有氣息短促,面目浮腫,為肺氣不利,氣逆于喉間所致。有虛證和實(shí)證之分。實(shí)證。以痰飲阻肺或外邪襲肺多見。虛證以陰虛火旺多見。

 、芏虤馐且院粑檀伲幌嘟永m(xù)為特點(diǎn),其癥似虛喘而不抬肩,似呻吟而不無痛楚。多因肺氣不足所致。此外,若胸中停飲也可見短氣,為水飲阻滯胸中氣機(jī),肺氣不利而致。

  ⑤少氣是以呼吸微弱,語聲低微無力為特點(diǎn);颊叨喟橛芯氲醒裕嫔蝗A,于談話時(shí)自覺氣不足以言,常深吸一口氣后再繼續(xù)說話,為全身陽氣不足之象。

 、逇獯、氣微是指病人呼吸時(shí)鼻中氣息粗糙或微弱,氣息粗糙多屬實(shí)證,為外感六淫之邪或痰濁內(nèi)盛,氣機(jī)不利所致;氣息微弱多屬虛證,為肺腎氣虛所致。

  (2)咳嗽是肺病中最常見的癥狀,是肺失肅降,肺氣上逆的表現(xiàn)。“咳”是指有聲無痰;“嗽”是指有痰無聲,“咳嗽”為有聲有痰,F(xiàn)在;臨床上并不區(qū)分,統(tǒng)稱為“咳嗽”。咳嗽一癥,首當(dāng)鑒別外感內(nèi)傷。一般說來,外感咳嗽,起病較急,病程較短,必兼表證,多屬實(shí)證;內(nèi)傷咳嗽,起病緩慢,病程較長或反復(fù)發(fā)作,以虛證居多,咳嗽之辨證,要注意咳聲的特點(diǎn),如咳聲緊悶,多屬寒濕,咳聲清脆多屬燥熱等。如咳嗽晝甚夜輕者,常為熱為燥;夜甚晝輕者,多為肺腎陰虧。若無力作咳,咳聲低微者,多屬肺氣虛。此外,對咳嗽的診斷,還須參考痰的色、量等不同表現(xiàn)和兼見癥狀以鑒別寒熱虛實(shí)。

  臨床上還常見頓咳和犬吠樣咳嗽。

  頓咳又稱為“百日咳”,其特點(diǎn)是咳嗽陣作,咳聲連續(xù),是痙攣性發(fā)作,咳劇氣逆則涕淚俱出,甚至嘔吐,陣咳后伴有怪叫,其聲如“鷺鷥鳴”。頓咳以五歲以下的小兒多見,多發(fā)于冬春季節(jié),其病程較長,不易速愈。多因風(fēng)邪與伏痰搏結(jié)。郁而化熱,阻遏氣道所致。一般地說,初病多屬實(shí),久病多屬虛,痰多為實(shí),痰少為虛,咳劇有力為實(shí),咳緩聲怯為虛。實(shí)證頓咳多因風(fēng)寒犯肺或痰熱阻肺所致。虛證頓咳多見肺脾氣虛。白喉病則咳聲如犬吠,干咳陣作,為疫毒內(nèi)傳,里熱熾盛而成。

  4。嘔吐噯氣與呃逆

  嘔吐、噯氣與呃逆均屬胃氣上逆所致,因病邪影響的部位不同,而見嘔吐、噯氣與呃逆等不同表現(xiàn)。

  (1)嘔吐:又可分嘔吐、干嘔。有聲有物稱為嘔;有物無聲稱為吐,如吐酸水、吐苦水等;干嘔是指欲吐而無物有聲,或僅嘔出少量涎沫。臨床統(tǒng)稱為嘔吐。

  由于導(dǎo)致胃氣上逆的原因不同,故嘔吐的聲響形態(tài)亦有區(qū)別,從而可辨病證的寒、熱、虛、實(shí)。如吐勢徐緩,聲音微弱者,多屬虛寒嘔吐;而吐勢較急,聲音響亮者,多為實(shí)熱嘔吐。虛證嘔吐多因脾胃陽虛和胃陰不足所致。實(shí)證嘔吐多是邪氣犯胃、濁氣上逆所致。多見于食滯胃脘、外邪犯胃、痰飲內(nèi)阻、肝氣犯胃等證。

  (2)噯氣:俗稱“打飽嗝”,是氣從胃中上逆出咽喉時(shí)發(fā)出的聲音。飽食之后,偶有噯氣不屬病態(tài)。噯氣亦當(dāng)分虛實(shí)。虛證噯氣,其聲多低弱無力。多因脾胃虛弱所致。實(shí)證噯氣,其聲多高亢有力,噯后腹?jié)M得減。多為食滯胃脘,肝氣犯胃、寒邪客胃而致。

  (3)呃逆:俗稱“打咯忒”。是胃氣上逆,從咽部沖出,發(fā)出的一種不由自主的沖擊聲,為胃氣上迸,橫膈拘攣所致。呃逆臨床需分虛、實(shí)、寒、熱。一般呃聲高亢,音響有力的多屬實(shí)、屬熱;呃聲低沉,氣弱無力的多屬虛、屬寒。實(shí)證往往發(fā)病較急,多因寒邪直中脾胃或肝火犯胃所致。虛證多因脾腎陽衰或胃陰不足所致。正常人在剛進(jìn)食后,或遇風(fēng)寒,或進(jìn)食過快均可見呃逆,往往是暫時(shí)的,大多能自愈。

  5。嘆息:又稱“太息”是指病人自覺胸中憋悶而長噓氣,噓后胸中略舒的一種表現(xiàn)。是因氣機(jī)不暢所致。以肝郁和氣虛多見。

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