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2011年中醫(yī)醫(yī)師實踐技能考試常見疾病—心悸

  心悸是指病人自覺心中悸動,驚惕不安,甚則不能自主的一種病證,臨床一般多呈發(fā)作性,每因情志波動或勞累過度而發(fā)作,且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸;病情較重者為怔忡,可呈持續(xù)性。

  【病因病機(jī)

  1.病因

  (1)體虛勞倦:稟賦不足,素質(zhì)虛弱,或久病傷正,耗損心之氣陰,或勞倦太過傷脾,生化之源不足,氣血陰陽虧乏,臟腑功能失調(diào),致心神失養(yǎng),發(fā)為心悸。

  (2)七情所傷:平素心虛膽怯,突遇驚恐,忤犯心神,心神動搖,不能自主而心悸。長期憂思不解,心氣郁結(jié),陰血暗耗,不能養(yǎng)心而心悸;或化火生痰,痰火擾心,心神失寧而心悸。此外,大怒傷肝,大恐傷腎,怒則氣逆,恐則精卻,陰虛于下,火逆于上,動撼心神亦可發(fā)為驚悸。

  (3)感受外邪:風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹。痹證日久,復(fù)感外邪,內(nèi)舍于心,痹阻心脈,心血運行受阻,發(fā)為心悸;蝻L(fēng)寒濕熱之邪,由血脈內(nèi)侵于心,耗傷心氣心陰,亦可引起心悸。溫病、疫毒均可灼傷營陰,心失所養(yǎng),或邪毒內(nèi)擾心神,如春溫、風(fēng)溫、暑溫、白喉、梅毒等病,往往伴見心悸。

  (4)藥食不當(dāng):嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿,蘊(yùn)熱化火生痰,痰火上擾心神則為悸;蛞蛩幬镞^量或毒性較劇,耗傷心氣,損傷心陰,引起心悸。如中藥附子、烏頭、雄黃、蟾酥、麻黃等,西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、阿托品、腎上腺素等,或補(bǔ)液過快、過多等。

  2.病機(jī)

  心悸的病因雖有上述諸端,然病機(jī)不外乎氣血陰陽虧虛,心失所養(yǎng),或邪擾心神,心神不寧。其病位在心,而與肝、脾、腎、肺四臟密切相關(guān)。如心之氣血不足,心失滋養(yǎng),搏動紊亂;或心陽虛衰,血脈瘀滯,心神失養(yǎng);或腎陰不足,不能上制心火,水火失濟(jì),心腎不交;或腎陽虧虛,心陽失于溫煦,陰寒凝滯心脈;或肝失疏泄,氣滯血瘀,心氣失暢;或脾胃虛弱,氣血乏源,宗氣不行,血脈凝留;或脾失健運,痰濕內(nèi)生,擾動心神;或熱毒犯肺,肺失宣肅,內(nèi)舍于心,血運失常;或肺氣虧虛,不能助心以治節(jié),心脈運行不暢,均可引發(fā)心悸。

  心悸的病理性質(zhì)主要有虛實兩方面。虛者為氣、血、陰、陽虧損,使心失滋養(yǎng),而致心悸;實者多由痰火擾心,水飲上凌或心血瘀阻,氣血運行不暢所致。虛實之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化。實證日久,病邪傷正,可分別兼見氣、血、陰、陽之虧損,而虛證也可因虛致實,兼見實證表現(xiàn)。臨床上陰虛者常兼火盛或痰熱;陽虛者易夾水飲、痰濕;氣血不足者,易兼氣血瘀滯。

  心悸初起以心氣虛為常見,可表現(xiàn)為心氣不足,心血不足,心脾兩虛,心虛膽怯,氣陰兩虛等證。病久陽虛者則表現(xiàn)為心陽不振,脾腎陽虛,甚或水飲凌心之證;陰虛血虧者多表現(xiàn)為肝腎陰虛,心腎不交等證。若陰損及陽,或陽損及陰,可出現(xiàn)陰陽俱損之候。若病情惡化,心陽暴脫,可出現(xiàn)厥脫等危候。

  【診斷要點

  1.自覺心搏異常,或快速,或緩慢,或跳動過重,或忽跳忽止,呈陣發(fā)性或持續(xù)不解,神情緊張,心慌不安,不能自主。

  2.伴有胸悶不舒,易激動,心煩寐差,顫抖乏力,頭暈等癥。中老年患者,可伴有心胸疼痛,甚則喘促,汗出肢冷,或見暈厥。

  3.可見數(shù)、促、結(jié)、代、緩、沉、遲等脈象。

  4.常由情志刺激如驚恐、緊張,及勞倦、飲酒、飽食等因素而誘發(fā)。

  【類證鑒別

  1.驚悸與怔忡

  心悸可分為驚悸與怔忡。大凡驚悸發(fā)病,多與情緒因素有關(guān),可由驟遇驚恐,憂思惱怒,悲哀過極或過度緊張而誘發(fā),多為陣發(fā)性,病來雖速,病情較輕,實證居多,可自行緩解,不發(fā)時如常人。怔忡多由久病體虛,心臟受損所致,無精神等因素亦可發(fā)生,常持續(xù)心悸,心中惕惕,不能自控,活動后加重,多屬虛證,或虛中夾實。病來雖漸,病情較重,不發(fā)時亦可兼見臟腑虛損癥狀。驚悸日久不愈,亦可形成怔忡。

  2.心悸與奔豚

  奔豚發(fā)作之時,亦覺心胸躁動不安。

  奔豚與心悸的鑒別要點為:心悸為心中劇烈跳動,發(fā)自于心;奔豚乃上下沖逆,發(fā)自少腹。

  3.心悸與卑惵

  《證治要訣。怔忡》描述卑惵癥狀為:“痞塞不欲食,心中常有所歉,愛處暗室,或倚門后,見人則驚避,似失志狀”。其病因在于“心血不足”。卑惵之胸中不適由于痞塞。心悸則緣于心跳,有時坐臥不安,但不避人,無情志異常。卑惵為一種以神志異常為主的病證,一般無促、結(jié)、代、疾、遲等脈象出現(xiàn)。

  【辨證論治

  1.心虛膽怯證

  主癥:心悸不寧,善驚易恐,坐臥不安,不寐多夢而易驚醒,惡聞聲響,食少納呆,苔薄白,脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦。

  病機(jī)概要:氣血虧損,心虛膽怯,心神失養(yǎng),神搖不安。

  治法:鎮(zhèn)驚定志,養(yǎng)心安神。

  代表方劑;安神定志丸加減。

  常用藥物:龍齒、琥珀、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、人參、茯苓、山藥、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子等。

  2.心血不足證

  主癥:心悸氣短,頭暈?zāi)垦#呓⊥,面色無華,倦怠乏力,納呆食少,舌淡紅,脈細(xì)弱。

  病機(jī)概要:心血虧耗,心失所養(yǎng),心神不寧。

  治法:補(bǔ)血養(yǎng)心,益氣安神。

  代表方劑:歸脾湯加減。

  常用藥物:黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、熟地黃、當(dāng)歸、龍眼肉、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香等。

  3.陰虛火旺

  主癥:心悸易驚,心煩失眠,五心煩熱,口干,盜汗,思慮勞心則癥狀加重,伴耳鳴腰酸,頭暈?zāi)垦,急躁易怒,舌紅少津,苔少或無,脈象細(xì)數(shù)。

  病機(jī)概要:肝腎陰虛,水不濟(jì)火,心火內(nèi)動,擾動心神。

  治法:滋陰清火,養(yǎng)心安神。

  代表方劑:天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸加減。

  常用藥物:生地、玄參、麥冬、天冬、當(dāng)歸、丹參、人參、炙甘草、黃連、朱砂、茯苓、遠(yuǎn)志、棗仁、柏子仁、五味子、桔梗等。

  4.心陽不振證

  主癥:心悸不安,胸悶氣短,動則尤甚,面色蒼白,形寒肢冷,舌淡苔自,脈象虛弱或沉細(xì)無力。

  病機(jī)概要:心陽虛衰,無以溫養(yǎng)心神。

  治法:溫補(bǔ)心陽,安神定悸。

  代表方劑:桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。

  常用藥物:桂枝、附片、人參、黃芪、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、牡蠣等。

  5.水飲凌心證

  主癥:心悸眩暈,胸悶痞滿,渴不欲飲,小便短少,或下肢浮腫,形寒肢冷,伴惡心,欲吐,流涎,舌淡胖,苔白滑,脈象弦滑或沉細(xì)而滑。

  病機(jī)概要:脾腎陽虛,水飲內(nèi)停,上凌于心,擾亂心神。

  治法:振奮心陽,化氣行水,寧心安神。

  代表方劑:苓桂術(shù)甘湯加減。

  常用藥物:澤瀉、豬苓、車前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白術(shù)、黃芪、遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁等。

  6.瘀阻心脈證

  主癥:心悸不安,胸悶不舒,心痛時作,痛如針刺,唇甲青紫,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈澀或結(jié)或代。

  病機(jī)概要:血瘀氣滯,心脈瘀阻,心陽被遏,心失所養(yǎng)。

  治法:活血化瘀,理氣通絡(luò)。

  代表方劑:桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。

  常用藥物:桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、當(dāng)歸、桂枝、甘草、龍骨、牡蠣等。

  7.痰火擾心證

  主癥:心悸時發(fā)時止,受驚易作,胸悶煩躁,失眠多夢,口干苦,大便秘結(jié),小便短赤,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。

  病機(jī)概要:痰濁停聚,郁久化火,痰火擾心,心神不安。

  治法:清熱化痰,寧心安神。

  代表方劑:黃連溫膽湯加減。

  常用藥物:黃連、山梔、竹茹、半夏、膽南星、全瓜蔞、陳皮、生姜、枳實、遠(yuǎn)志、菖蒲、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣等。

  【預(yù)防與調(diào)護(hù)

  1.心悸每因情志內(nèi)傷,恐懼而誘發(fā),故患者應(yīng)經(jīng)常保持心情愉快,精神樂觀,情緒穩(wěn)定,避免情志為害,減少發(fā)病。尤其心虛膽怯、心火內(nèi)動及痰火擾心等引起的心悸,應(yīng)避免驚恐及憂思惱怒等不良刺激。

  2.飲食有節(jié)。進(jìn)食營養(yǎng)豐富而易消化吸收的食物,平素飲食忌過飽、過饑,戒煙酒、濃茶,宜低脂低鹽飲食。心氣陽虛者忌過食生冷,心氣陰虛者忌辛辣炙煿,痰濁、瘀血者忌過食肥甘,水飲凌心者宜少食鹽。

  3.生活規(guī)律。注意寒暑變化,避免外邪侵襲而誘發(fā)或加重心悸。注意勞逸結(jié)合。輕證患者,可進(jìn)行適當(dāng)體力活動,以不覺疲勞,不加重癥狀為度,應(yīng)避免劇烈活動及強(qiáng)體力勞動。重癥患者,平時即有心悸、氣短等癥狀,應(yīng)臥床休息,待癥狀消失后,也應(yīng)循序漸進(jìn)地增加活動量。

  4.心悸病勢纏綿,應(yīng)堅持長期治療。獲效后亦應(yīng)注意鞏固治療,可服人參等補(bǔ)氣藥,改善心氣虛癥狀,增強(qiáng)抗病能力。積極治療原發(fā)證,如胸痹、痰飲、肺脹、喘證、痹證等,對預(yù)防心悸發(fā)作具有重要意義。還應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)變證、壞病的先兆癥狀,結(jié)合心電監(jiān)護(hù),積極準(zhǔn)備并做好急救治療。

 

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