2013年中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：月經(jīng)先期

　　月經(jīng)周期提前1-2周者，稱為“月經(jīng)先期”，亦稱“經(jīng)期超前”或“經(jīng)早”。

　　本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)排卵型功能失調(diào)性子宮出血病的黃體不健和盆腔炎癥所致的子宮出血。月經(jīng)先期伴月經(jīng)過(guò)多可進(jìn)一步發(fā)展為崩漏，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療。

　　[病因病機(jī)]

　　主要機(jī)理是沖任不固，經(jīng)血失于制約，月經(jīng)提前而至。常見(jiàn)的證型有氣虛和血熱。

　　一、氣虛

　　可分為脾氣虛和腎氣虛。

　　(一)脾氣虛;

　　素體虛弱，或勞力過(guò)度，憂思不解，飲食失節(jié)，損傷脾氣，脾傷則中氣虛弱，沖任不固，不能統(tǒng)攝經(jīng)血，故月經(jīng)提前而至。

　　(二)腎氣虛

　　房勞多產(chǎn)，或久病傷腎，腎氣虛弱，腎虛則沖任不固，不能制約經(jīng)血，遂致月經(jīng)提前而至。

　　二、血熱

　　可分陰虛血熱、陽(yáng)盛血熱和肝郁化熱。

　　(一)陰虛血熱

　　素體陰虛，或失血傷陰，產(chǎn)多乳眾，耗損精血，或思慮過(guò)度，營(yíng)陰暗耗，陰血虛少，虛熱內(nèi)生，熱擾沖任，沖任不固，不能制約經(jīng)血，遂致月經(jīng)提前而至。

　　(二)陽(yáng)盛血熱

　　素體陽(yáng)盛，或過(guò)食溫燥、辛辣之品，或感受熱邪，熱傷沖任，迫血妄行，遂致月經(jīng)提前而至。

　　(三)肝郁化熱

　　素性抑郁，或情志內(nèi)傷，抑郁不樂(lè)，肝氣郁結(jié)，郁久化熱，熱傷沖任，迫血妄行，遂致月經(jīng)提前而至。

　　[辨證論治]

　　辨證主要辨其屬氣虛或血熱，治療以安沖為大法，或補(bǔ)脾固腎益氣，或清熱瀉火，或滋陰清熱。

　　一、氣虛型

　　(一)脾氣虛證

　　主要證候：經(jīng)期提前，或兼量多，色淡質(zhì)稀，神疲肢倦，氣短懶言，小腹空墜，納少便溏，舌淡紅，苔薄白，脈緩弱。

　　證候分析：脾氣虛弱，統(tǒng)血無(wú)權(quán)，沖任不固，故月經(jīng)提前而至，量多;氣虛血失溫煦，則經(jīng)色淡而質(zhì)稀;脾虛中氣不足，故神疲肢倦，氣短懶言，小腹空墜;運(yùn)化失職，則納少便溏。舌淡紅，苔薄白，脈緩弱，也為脾虛之征。

　　治療法則：補(bǔ)脾益氣，固沖調(diào)經(jīng)。

　　方藥舉例：補(bǔ)中益氣湯(《脾胃論》)。

　　人參、黃芪、甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、白術(shù)

　　若月經(jīng)過(guò)多者，去當(dāng)歸，重用黃芪、黨參以益氣攝血;經(jīng)行期間去當(dāng)歸，酌加艾葉、阿膠、烏賊骨以止血固攝;便溏者，酌加山藥、砂仁、薏苡仁以扶脾止瀉。

　　若心脾兩虛者，癥見(jiàn)月經(jīng)提前，心悸怔忡，失眠多夢(mèng)，四肢倦怠，舌淡苔薄，脈細(xì)弱，治宜養(yǎng)心健脾，固沖調(diào)經(jīng)，方用歸脾湯(《校注婦人良方》)。

　　白術(shù)、茯神、黃芪、龍眼肉、酸棗仁、人參、木香、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、甘草、生姜、大棗

　　方中人參、白術(shù)、黃芪、甘草健脾補(bǔ)氣固沖;當(dāng)歸、龍眼肉、大棗健脾養(yǎng)血;酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志養(yǎng)心寧神;生姜、木香行氣醒脾。全方共奏補(bǔ)脾養(yǎng)心，固沖調(diào)經(jīng)之效。

　　(二)腎氣虛證

　　主要證候：經(jīng)期提前，量少，色淡黯，質(zhì)清稀，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，小便頻數(shù)，面色晦黯或有黯斑，舌淡黯，苔薄白，脈沉細(xì)。

　　證候分析：“沖任之本在腎”，腎氣不足，沖任不固，故月經(jīng)提前;腎虛精血不足，故量少，經(jīng)色淡黯，質(zhì)稀;腰為腎之外府，腎主骨，腎虛故腰酸腿軟;腎虛精血不足，髓海失養(yǎng)，故頭暈耳鳴;腎虛則氣化失常，故小便頻數(shù);腎虛則腎水之色上泛，故面色晦黯或有黯斑。舌淡黯，脈沉細(xì)，也為腎虛之征。

　　治療法則：補(bǔ)腎益氣，固沖調(diào)經(jīng)。

　　方藥舉例：固陰煎(《景岳全書(shū)》)。

　　人參、熟地、山藥、山茱萸、遠(yuǎn)志、炙甘草、五味子、菟絲子

　　方中菟絲子補(bǔ)腎而益精氣;熟地、山茱萸滋腎益精;人參、山藥、炙甘草健脾益氣，補(bǔ)后天養(yǎng)先天以固命門(mén);五味子、遠(yuǎn)志交通心腎，使心氣下通，以加強(qiáng)腎氣固攝之力。全方共奏補(bǔ)腎益氣，固沖調(diào)經(jīng)之效。

　　若腰痛甚者，酌加續(xù)斷、杜仲補(bǔ)腎而止腰痛;夜尿頻數(shù)者，酌加益智仁、金櫻子固腎縮小便。

　　二、血熱型

　　(一)陰虛血熱證

　　主要證候：經(jīng)期提前，量少，色紅質(zhì)稠，顴赤唇紅，手足心熱，咽干口燥，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

　　證候分析：陰虛內(nèi)熱，熱擾沖任，沖任不固，故月經(jīng)提前;陰虛血少，沖任不足，血海滿溢不多，故經(jīng)血量少;血為熱灼，故經(jīng)色紅而質(zhì)稠;虛熱上浮，故顴赤唇紅;陰虛內(nèi)熱，故手足心熱;陰虛津少，故咽干口燥。舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)，也為陰虛血熱之征。

　　治療法則：養(yǎng)陰清熱，涼血調(diào)經(jīng)。

　　方藥舉例：兩地湯(《傅青主女科》)。

　　生地、玄參、地骨皮、麥冬、阿膠、白芍

　　方中地骨皮、玄參、麥冬養(yǎng)陰清熱，生地滋陰清熱涼血，白芍和血斂陰，阿膠滋陰止血。全方共奏滋陰清熱，涼血調(diào)經(jīng)之效。

　　若月經(jīng)量少者，酌加山藥、枸杞子、何首烏滋腎以生精血;手足心熱甚者，酌加白薇、生龜板育陰潛陽(yáng)以清虛熱。

　　(二)陽(yáng)盛血熱證

　　主要證候：經(jīng)期提前，量多，色紫紅，質(zhì)稠，心胸?zé)�悶，渴喜冷飲，大便燥結(jié)，小便短赤，面色紅赤，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。

　　證候分析：熱傷沖任，迫血妄行，故月經(jīng)提前，量多;血為熱灼，故經(jīng)色紫紅，質(zhì)稠;熱擾心肝二經(jīng)，故心胸?zé)��?熱邪傷津，故渴喜冷飲;大腸津少，故大使燥結(jié);熱灼膀胱，故小便短赤。面色紅赤，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，為熱盛之征。

　　治療法則：清熱降火，涼血調(diào)經(jīng)。

　　方藥舉例：清經(jīng)散(《傅青主女科》)。

　　丹皮、地骨皮、白芍、熟地、青蒿、黃柏、茯苓

　　方中黃柏、青蒿、丹皮清熱降火涼血;熟地、地骨皮清血熱而生水;白芍養(yǎng)血斂陰;茯苓行水泄熱。全方清熱降火，涼血養(yǎng)陰，使熱去則陰不傷，血安而經(jīng)自調(diào)。

　　若月經(jīng)過(guò)多者，去茯苓，酌加地榆、茜草根以涼血止血;若經(jīng)行腹痛，經(jīng)血夾瘀塊者，酌加炒蒲黃、三七以化瘀止血。

　　(三)肝郁化熱證

　　主要證候：經(jīng)期提前，量多或少，經(jīng)色紫紅，質(zhì)稠有塊，經(jīng)前乳房、胸脅、少腹脹痛，煩躁易怒，口苦咽干，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。

　　證候分析：肝郁化熱，熱擾沖任，迫血妄行，故月經(jīng)提前;肝郁血海失司，故月經(jīng)量多或少;血為熱灼，故經(jīng)色紫紅，質(zhì)稠有塊;氣滯于肝經(jīng)，故經(jīng)前乳房、胸脅、少腹脹痛;氣機(jī)不暢，則煩躁易怒;肝經(jīng)郁熱，故口苦咽干。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)，為肝郁化熱之象。

　　治療法則：清肝解郁，涼血調(diào)經(jīng)。

　　方藥舉例：丹梔逍遙散(《女科撮要》)。

　　丹皮、炒梔子、當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、炙甘草

　　方中柴胡、梔子、丹皮疏肝解郁，清熱涼血;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝;白術(shù)、茯苓、炙甘草培脾和中。全方共奏清肝解郁，涼血調(diào)經(jīng)之功。

　　若月經(jīng)過(guò)多者，經(jīng)時(shí)去當(dāng)歸，酌加牡蠣、茜草、炒地榆以固沖止血;經(jīng)行不暢，夾有血塊者，酌加澤蘭、益母草以活血化瘀;經(jīng)行乳房脹痛甚者，酌加瓜蔞、王不留行、郁金以解郁行滯止痛。