2013年中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學輔導：望診

　　望診，即醫(yī)生通過視覺觀察病情。望診的內容包括就全身狀況診察的整體望診，如望神色、望形態(tài);就局部狀況診察的分部望診，如審苗竅、辨斑疹、察二便、看指紋。望診診查的結果一般比較客觀可靠。但是也要注意，兒科望診時，要盡量使小兒安靜，在光線充足的地方進行，診查既全面又有重點，細心而又敏捷，才能提高診查的效果。

　　1.望神色

　　望神色，包括望精神狀態(tài)和面部氣色。神色望診，可以對小兒患病狀況有一個初步的了解。

　　神，是人體生命活動的總稱，又指人的精神意識與思維活動。神是臟腑氣血精津陰陽是否充足、和調的外在表現(xiàn)，在小兒尤為重要。望神包括望精神、意識、體態(tài)、面目等。目為五臟六腑精氣之所主，目內通于腦，為肝之竅、心之使，故望神以察目最為重要。

　　望神主要辨得神與失神。若形體壯實，動作靈活自如，活動睡眠如常，表情活潑，反應靈敏，面色紅潤光澤，目睛明潤靈動，呼吸平順調勻，語聲啼哭清亮，是為得神，表現(xiàn)正氣尚充，臟腑功能未衰，無病或病輕。若形體羸弱，精神萎靡不振，反應遲鈍，動作遲緩或不由自主，表情淡漠，哭笑反常，面色晦暗，目睛呆滯不活，呼吸淺弱或氣促不勻，寡言聲輕含糊或驚啼澹語，是為失神，表現(xiàn)正氣不足，臟腑功能衰敗，病重或病危。

　　望色主要望面部氣色。中國小兒的常色為色微黃;透紅潤、顯光澤。面部氣色有五色之偏，所主證候各有區(qū)別。

　　面色青，因氣血不暢，經脈阻滯所致，多見于驚風、寒證、痛證、血瘀證。驚風欲作或已作，常見眉間、鼻梁淡青，唇周、爪甲青紫，是為肝風。寒證分虛實，青灰晦暗為陽氣虛，乍青乍白為里寒甚。痛證色青多見于腹部中寒，常伴啼哭不寧。血瘀證色青見口唇青紫、面色青灰，乃心陽不振，血脈瘀阻。

　　面色赤，因血液充盈面部皮膚絡脈所致，多為熱證，又有實、虛之分。外感熱證，表熱常見面紅目赤，惡寒發(fā)熱;里熱常見面赤氣粗，高熱煩渴;虛熱常見潮紅顴紅，低熱綿延。

　　若病重者見面紅如妝或兩顴艷紅，多為虛陽上越的戴陽證。小兒也有因衣被過暖，活動過度，日曬烤火、啼哭不寧等原因而面紅者，不屬病態(tài)。

　　面色黃而非常色者，常因脾虛失運，水谷、水濕不化所致，多為虛證、濕證。黃疽屬濕證，黃而鮮明如橘色是濕熱，黃而晦暗如煙熏是寒濕。面色萎黃，是脾胃氣虛;面黃浮腫，是脾虛濕滯;面色枯黃，是氣血枯竭。有因過食胡蘿卜、南瓜、西紅柿等食物或阿的平等藥物而面黃者，當另作判斷。

　　面色白，是氣血不榮，絡脈空虛所致，多為虛證、寒證。外感起初，面白無汗，是風寒外束;陣陣面白，啼哭不寧，常為中寒腹痛;突然蒼白，肢冷汗出，多是氣陽暴脫;面白無華，爪甲蒼白，多為營血虧虛;面白色滯，肢面浮腫，多屬陽虛水泛。若小兒少見風日，面膚白皙，又當別論。

　　面色黑，常因陽氣虛衰，水濕不化，氣血凝滯所致，主虛寒證、水飲證、血瘀證。小兒面色青黑，四肢厥冷，是陰寒內盛;面色灰黑暗滯，多是腎氣虛衰;面唇黧黑，多是心陽久衰;唇指紫黑多是心陽虛衰，血脈瘀滯;面黑淺淡虛浮，常是腎陽虧虛，水飲內停。若因經常日曬風吹，膚色紅黑，不屬病態(tài)。

　　2.望形態(tài)

　　望形態(tài)，指望形體和望姿態(tài)。通過神、色、形、態(tài)的望診，可以初步推斷病證的性質。

　　形，指形體、外形，包括頭囟、軀體、四肢、肌膚、筋骨、指趾等。從小兒外形的壯弱，可以測知五臟的盛衰，分析疾病的發(fā)生發(fā)展及預后。

　　凡小兒身高正常，胖瘦適中，皮膚柔嫩，肌肉壯實，筋骨強健，身材勻稱，毛發(fā)黑澤，是先天稟賦充足，發(fā)育營養(yǎng)良好的外形表現(xiàn)。若形體矮小，肌肉瘠薄，筋骨不堅，毛發(fā)稀細萎黃，是先天稟賦不足，后天調養(yǎng)失宜的發(fā)育營養(yǎng)不良表現(xiàn)。頭大囟開，頸不能舉，常為腎虛水積之解顱;雞胸龜背，筋弱肢軟，多為肝腎虧虛之弱證;面浮肢腫，按之凹陷，是為水濕潴留;形體肥胖，軀脂滿盈，是為痰濕郁滯;皮膚松弛，肌肉不實，是為脾胃氣虛;肌膚干瘦，膚色蒼黃，是為氣血兩虛;四肢枯細，肚腹膨大，是為脾虛夾積。

　　態(tài)，指動靜姿態(tài)。動靜姿態(tài)反映人體臟腑陰陽總體的平衡協(xié)調狀態(tài)。多動少靜為陰虧陽盛，多靜少動為陰盛陽虛。

　　凡坐臥不寧，煩鬧不安，是肝陽心火內盛;嗜臥少坐，懶動無力，陽虛陰寒內盛。身體蜷縮，喜偎母懷，常為風寒外感;仰臥伸足，揭衣棄被，常為熱勢熾盛;鼻煽氣喘，端坐難臥，是肺氣上逆;喘促氣短，動則喘甚，是肺脾氣虛或腎不納氣;伏臥撫腹，睡臥不安，多是積滯腹痛;身振目直，四肢抽搐，是為肝風;撮空循摸，譫語妄動，是為心神蒙蔽;背曲肩隨，轉搖不能，行則振掉，腎氣將憊。將患兒具有的動作能力與該年齡組兒童應具備的動作能力相對照，可以及早發(fā)現(xiàn)五遲之類發(fā)育遲緩的病證。

　　3.審苗竅

　　苗竅指五官九竅。舌為心之苗，肝開竅于目，肺開竅于鼻，脾開竅于口，腎開竅于耳及前后二陰。臟腑病變，每能在苗竅上有所反映。兒科疾病，有些有苗竅的特別表現(xiàn)。

　　(1)察舌：正常小兒的舌象表現(xiàn)為舌體靈活，伸縮自如，舌質淡紅而潤，舌苔薄白。

　　小兒舌常伸出口外，久不回縮，稱為吐舌;舌反復伸出舐唇，旋即回縮，稱為弄舌。吐舌常因心脾有熱，弄舌可為驚風先兆，二者又皆可見于先天稟賦異常、智能低下者。

　　正常舌色淡紅。舌質淡白為氣血虛虧;舌質絳紅為熱入營血;舌紅質干為熱傷陰津;舌質紫暗為氣血瘀滯。舌起粗大紅刺，狀如楊梅，稱楊梅舌，常見于丹痧。

　　舌苔由胃氣所生。新生兒多見薄白苔，少數(shù)舌紅無苔者常于48小時內轉為淡紅舌，長出白苔。舌苔白膩為寒濕內滯或食積內停;舌苔黃膩為濕熱內蘊或食積化熱。舌苔花剝，經久不愈，狀如地圖，多為胃之氣陰不足所致。若舌苔厚膩垢濁不化，伴便秘腹脹者，稱“霉醬苔”，為宿食內停，中焦氣機阻滯。小兒常有因服藥、進食而染苔者，如吃橄欖、烏梅、鐵劑等可使舌苔染黑，服青黛可使舌苔染青，吃牛乳、豆?jié){可使舌苔染白，吃橘子水、蛋黃可使舌苔染黃等，不可誤認為病苔。

　　(2)察目：黑睛等圓，目珠靈活，目光有神，眼瞼張合自如，是為肝腎精血充沛。眼瞼浮腫，是風水相搏;眼瞼開合無力，是元氣虛憊;寐時瞼開不閉，是脾虛之露睛;寤時瞼不能閉，是腎虛之瞼廢。兩目呆滯，轉動遲鈍，是腎精不足;兩目直視，瞪目不活，是肝風內動。白睛發(fā)黃，是濕熱熏蒸;目赤腫痛，是風熱上攻。目眶凹陷，啼哭無淚，是陰津大傷;瞳孔散大，對光反射消失，是正氣衰亡。

　　(3)察鼻：鼻塞流清涕，為外感風邪;鼻流黃濁涕，為風熱客肺;長期鼻流濁涕，氣味腥臭，為肺經郁熱;鼻衄鮮血，為肺熱迫血妄行;鼻孔干燥，為肺熱傷陰。鼻翼煽動，氣急喘促，為肺氣閉郁。

　　(4)察口：口，包括口唇、口腔、齒齦、咽喉，舌象已另作專論。

　　唇色淡白為氣血虧虛;唇色淡青為風寒束表;唇色紅赤為熱;唇色紅紫為瘀熱互結。環(huán)口發(fā)青為驚風先兆;面頰潮紅，唯口唇周圍蒼白，是丹痧征象。

　　口腔內要全面診查。粘膜色淡為虛為寒;粘膜色紅為實為熱。口腔破潰糜爛，為心脾積熱;口內白屑成片，為鵝口瘡毒。上下臼齒間腮腺管口紅腫如粟粒，按摩腮部無膿水流出者;為痄腮，有膿水流出者為發(fā)頤。

　　齒為骨之余，齦為胃之絡。牙齒萌出延遲，為腎氣不足;齒衄齦痛，為胃火上沖;寐中磨牙，是肝火內亢;牙齦紅腫，是胃熱熏蒸。

　　外感時咽紅為風熱;色淡多風寒。咽部皰疹色紅，為外感邪毒;咽部濾泡增生，為瘀熱壅結。乳蛾紅腫，是肺胃熱結;乳蛾溢膿，是熱壅肉腐;乳蛾大而不紅，稱為肥大，多為陰傷瘀熱未盡或肺脾氣虛不斂。咽喉部有灰白色偽膜，拭之不去，重擦出血，常為白喉。

　　(5)察耳：小兒耳殼豐厚，顏色紅潤，是先天腎氣充沛的表現(xiàn);耳殼薄軟，耳舟不清，是先天腎氣未充的證候。耳內疼痛流膿，因風熱犯咽傳耳或肝膽火盛上炎;耳垂周圍漫腫，乃風溫邪毒傳于少陽經絡之痄腮。

　　(6)察二陰：陰囊緊縮不弛，為外感風寒或腎氣不足;陰囊弛而不張，為氣虛體弱或外感熱病。陰囊睪丸腫大不紅，照之透紅，為鞘膜積液之水疝;陰囊腫物時大時小，上推可消，為小腸下墜之狐疝。陰囊通體腫大光亮陰涼，常見于陽虛陰水;陰囊腫痛陰部潮紅灼熱，常見于濕熱下注。

　　肛門周圍粘膜皮膚色紅為熱，色淡為虛。肛周灼熱燥褐為陽明里熱傷津;糜爛潮紅為大腸濕熱下注。肛口弛而不張為元氣不足;直腸脫出肛外為中氣下陷。肛門瘙癢，會陰部搔痕潮濕，常是蟯蟲病。

　　4.辨斑疹

　　斑疹見于皮膚。一般說來，點大成片，不高出皮膚，壓之不褪色者，稱為斑;點小量多，高出皮膚，壓之褪色者，稱為疹。斑疹在兒科多見于外感時行疾病，如麻疹、奶麻、風痧、丹痧、水痘等，也可見于內傷疾病，如紫癜。

　　斑分陰陽。陽斑指熱毒陽證發(fā)斑，多見于溫病熱入營血，其斑大小不一，色澤鮮紅或紫紅，伴發(fā)熱等癥。陰斑多因傷或者伴有外感而發(fā)，色淡紅者多氣不攝血，色淡紫者多陰虛內熱，色紫紅者多血熱夾瘀。

　　疹有皰疹、丘疹，以疹內是否有液體而區(qū)分。皰疹內液色清，見于水痘;皰疹內液混濁，見于膿皰瘡。丘疹細小暗紅，先稀后密，面部尤多，常見于麻疹;疹細稠密，色如玫瑰，熱退出疹，常見于奶麻;疹點稀疏，色澤淡紅，身熱不甚，常見于風痧;膚紅如錦，稠布疹點，、身熱舌絳，常見于丹痧;斑丘疹大小不一，如云出沒，瘙癢難忍，常見于蕁麻疹。

　　5.察二便

　　新生兒生后3—4天內，大便呈粘稠糊狀，墨綠色，無臭氣，日行2-3次，稱為胎糞。

　　母乳喂養(yǎng)之小兒大便呈卵黃色，偶帶綠色，稍有酸臭氣，稠度均勻，日行3次左右。牛乳、羊乳喂養(yǎng)為主者，大便色淡黃，質較干硬，有臭氣，日行1-2次。小兒飲食過渡到與成人相同時，大便亦與成人相似。

　　大便性狀變稀，次數(shù)、數(shù)量、容積增加，是為泄瀉。大便稀薄如水，色黃夾粘液，氣味臭穢，為濕熱蘊結腸腑;大便質稀色清，夾泡沫，臭氣輕，腹痛重，為風寒濕滯大腸;大便稀薄色淡，夾乳片，氣味酸臭，為傷乳積滯泄瀉;大便稀薄色黃，夾未消化食物殘渣，氣味腐臭，為傷食積滯泄瀉;大便質稀溏，夾未消化物，色淡不臭，食后易瀉，為脾虛食滯不化;大便清稀，完谷不化，滑泄不止，為脾腎陽虛失煦。便泄赤白粘凍，伴里急后重，多為濕熱下痢;大便色澤灰白不黃，多系膽道阻滯。

　　小便清澈量多為寒，包括外感寒邪或陽虛內寒;小便色黃量少為熱，包括邪熱傷津或陰虛內熱。尿色深黃，為濕熱內蘊;黃褐如濃茶，見于濕熱黃疽。尿色紅或鏡檢紅細胞增多為尿血，可由多種病證引起，大體鮮紅為血熱妄行，淡紅為氣不攝血，紅褐為瘀熱內結，暗紅為陰虛血熱。

　　6.看指紋

　　指紋是指食指橈側的淺表靜脈。嬰幼兒皮膚薄嫩，絡脈易于顯露，故兒科對于3歲以下小兒常以看指紋作為望診內容之一。

　　指紋分三關，自虎口向指端，第1節(jié)為風關，第2節(jié)為氣關，第3節(jié)為命關(見圖)�？粗讣y時，要將小兒抱于向光處，檢查者用左手食指、拇指握住小兒食指末端，用右手拇指在小兒食指橈側從命關向風關輕輕按推幾次，使指紋顯露。

　　指紋辨證綱要，可以歸納為“浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實，三關測輕重”。浮指指紋浮現(xiàn)，顯露于外，主病邪在表;沉指指紋沉伏，.深而不顯，主病邪在里。紋色鮮紅浮露，多為外感風寒;紋色紫紅，，多為邪熱郁滯;紋色淡紅，多為內有虛寒;紋色青紫，多為瘀熱內結;紋色深紫，多為瘀滯絡閉，病情深重。指紋色淡，推之流暢，主氣血虧虛;指紋色紫，推之滯澀，復盈緩慢，主實邪內滯，如食積、痰濕、瘀熱等。三關是就指紋長短而言，紋在風關，示病邪初人，病情輕淺;紋達氣關，示病邪人里，病情較重;紋進命關，示病邪深入，病情加重;紋達指尖，稱透關射甲，若非一向如此，則可能提示病情危重。但需注意到，指紋診應當結合患兒無病時的指紋狀況，以及患病后的其他各種臨床表現(xiàn)，全面加以分析，才能準確辨證。