2011中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試考點(diǎn)：產(chǎn)后發(fā)熱

　　產(chǎn)后發(fā)熱的西醫(yī)病因病理

　　1.病因

　　(1)誘因　女性生殖道有一定的防御功能和自凈作用，羊水中含有抗菌物質(zhì)，通常妊娠和分娩不會(huì)給產(chǎn)婦增加感染機(jī)會(huì)。當(dāng)機(jī)體免疫力、細(xì)菌毒力和細(xì)菌數(shù)量三者之間的平衡失調(diào)時(shí)，會(huì)增加病原體侵入生殖道的機(jī)會(huì)而發(fā)生感染。產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、孕期貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病、妊娠晚期性交、胎膜早破、羊膜腔感染、產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)前產(chǎn)后出血過(guò)多、產(chǎn)道異物、胎盤殘留等，均可成為產(chǎn)褥感染的誘因。

　　(2)病原體種類　孕婦及產(chǎn)褥期婦女生殖道寄生大量細(xì)菌，包括需氧菌、厭氧菌、真菌、衣原體及支原體等，以厭氧菌為主。許多非致病菌在特定環(huán)境下可以致病。常見(jiàn)的致病菌主要有：需氧性鏈球菌、厭氧性革蘭陽(yáng)性球菌、大腸桿菌屬、葡萄球菌、類桿菌屬、厭氧芽孢梭菌、衣原體、支原體以及淋病奈瑟菌等。

　　(3)感染途徑

　　1)內(nèi)源性感染：即正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，當(dāng)?shù)挚沽�降低等感染誘因出現(xiàn)時(shí)可致病。

　　2)外源性感染：由被污染的衣物、用具、各種手術(shù)器械及物品等接觸后造成感染。

　　2.病理

　　(1)急性外陰、陰道、宮頸炎 會(huì)陰裂傷或會(huì)陰切口紅腫、發(fā)硬、傷口裂開，膿液流出，壓痛明顯。陰道裂傷及挫傷可見(jiàn)黏膜充血、潰瘍、膿性分泌物增多，感染部位較深時(shí)可致陰道旁結(jié)締組織炎。宮頸裂傷感染向深部蔓延，可引起盆腔結(jié)締組織炎。

　　(2)急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎　病原體由胎盤剝離面入侵，擴(kuò)散蔓延至子宮蛻膜層及子宮肌層，甚則形成肌壁間膿腫。

　　(3)急性盆腔結(jié)締組織炎　急性附件炎病原體沿宮旁淋巴和血行達(dá)闊韌帶、腹腔后組織，并累及輸卵管、卵巢，局部充血、水腫，可發(fā)生盆腔膿腫等。

　　(4)急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎　炎癥擴(kuò)散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎，繼而發(fā)展為彌漫性腹膜炎。腹膜面分泌大量滲出液，纖維蛋白覆蓋引起腸粘連，亦可在直腸子宮陷凹形成局限性膿腫。

　　(5)血栓靜脈炎　胎盤附著面的血栓感染及產(chǎn)后盆腔內(nèi)感染可引起盆腔內(nèi)血栓靜脈炎和下肢血栓靜脈炎，多由厭氧性鏈球菌引起。盆腔內(nèi)血栓靜脈炎常侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈和陰道靜脈，病變單側(cè)居多。下肢血栓靜脈炎多繼發(fā)于盆腔靜脈炎，病變多在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈。

　　(6)膿毒血癥及敗血癥感染　血栓脫落進(jìn)入血液循環(huán)可引起膿毒血癥，隨后可發(fā)生感染性休克和遷徙性肺膿腫、左腎膿腫。若細(xì)菌大量進(jìn)入血液循環(huán)并繁殖形成敗血癥。

　　產(chǎn)后發(fā)熱的中醫(yī)病因病機(jī)

　　主要為產(chǎn)后體虛，感染邪毒，正邪交爭(zhēng)，或敗血停滯，營(yíng)衛(wèi)不通。如熱毒不解，極易傳入營(yíng)血或內(nèi)陷心包。

　　1.感染邪毒　產(chǎn)時(shí)產(chǎn)創(chuàng)、出血，元?dú)夂膿p，血室正開，如接生不慎，或產(chǎn)褥不潔，或不禁房事，邪毒乘虛侵入，稽留于沖任、胞脈，正邪交爭(zhēng)而發(fā)熱。

　　2.熱入營(yíng)血　感染邪毒不解，火熱熾盛，加之產(chǎn)后元?dú)獯髠�，邪毒�?nèi)陷，熱入營(yíng)血，與血搏結(jié)，損傷營(yíng)陰，或迫血妄行。

　　3.熱陷心包　營(yíng)分失治，熱毒深陷，內(nèi)閉心包。

　　產(chǎn)后發(fā)熱實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查　白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞增高，有核左移現(xiàn)象，并有中毒顆粒。病原體培養(yǎng)、分泌物涂片檢查、病原體抗原和特異抗體檢測(cè)可明確病原體。血清C-反應(yīng)蛋白(速率散射濁度法)>8mg/L有助于早期診斷感染。

　　2.輔助檢查　B超、彩色超聲多普勒、CT、磁共振等檢查，可監(jiān)測(cè)子宮的大小及復(fù)舊情況，了解宮腔內(nèi)有無(wú)殘留物，對(duì)感染形成的炎性包塊、膿腫做出定位及定性診斷。

　　產(chǎn)后發(fā)熱的鑒別診斷

　　(1)產(chǎn)褥期其他疾病　如乳腺炎、泌尿系感染、呼吸系統(tǒng)感染等，均可引起發(fā)熱。但一般惡露正常，婦科檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，子宮復(fù)舊良好。此外，有其原發(fā)病的特征。

　　(2)產(chǎn)褥中暑　發(fā)生于炎熱夏季，多為產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間處于高溫悶熱環(huán)境出現(xiàn)的一種急性熱病。主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、心悸、發(fā)熱，甚至譫妄、抽搐、昏迷。

　　(3)產(chǎn)后菌痢　可有發(fā)熱及腹痛，但大便次數(shù)增多，膿血便，里急后重，肛門墜脹。大便常規(guī)檢查，鏡下可見(jiàn)紅、白細(xì)胞或膿細(xì)胞。

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