2011中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考點：胎漏、胎動不安

　　胎漏、胎動不安的病因病機(jī)

　　導(dǎo)致胎漏、胎動不安的主要病機(jī)是沖任損傷、胎元不固。妊娠是胚胎寄生于母體子宮內(nèi)生長發(fā)育和成熟的過程。母體和胎兒必須互相適應(yīng)，否則發(fā)生流產(chǎn)。中醫(yī)把母、胎之間的微妙關(guān)系以“胎元”來涵蓋。胎元包括胎氣、胎兒、胎盤三個方面。胎氣、胎兒、胎盤任何一方有問題，均可發(fā)生胎漏、胎動不安。臨床影響沖任損傷、胎元不固的常見病因病機(jī)有腎虛、血熱、氣血虛弱和血瘀。

　　1.腎虛　父母先天稟賦不足，或房勞多產(chǎn)，大病久病及腎，或孕后房事不節(jié)，傷腎耗精，腎虛沖任損傷，胎元不固，發(fā)為胎漏、胎動不安。

　　2.血熱　素體陽盛血熱或陰虛內(nèi)熱，或孕后過食辛熱，或感受熱邪，熱傷沖任，擾動胎元，致胎元不固。

　　3.氣血虛弱　母體氣血素虛，或久病大病耗傷氣血，或孕后思慮過度，勞倦傷脾，氣血生化不足，氣血虛弱，沖任匿乏，不能固攝滋養(yǎng)胎元，致胎元不固。

　　4.血瘀　宿有癥瘕瘀血蘊(yùn)踞子宮，或孕后不慎跌仆閃挫，或孕期手術(shù)創(chuàng)傷，均可致氣血不和，瘀阻子宮、沖任，使胎元失養(yǎng)而不固，發(fā)為胎漏、胎動不安。

　　胎漏、胎動不安既有單一的病機(jī)，又常有臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)同病，虛實錯雜的復(fù)合病機(jī)，如腎脾虛弱或腎虛血瘀，臨證中必須動態(tài)觀察病機(jī)的兼夾及其變化。

　　胎漏、胎動不安的診斷要點

　　1.病史

　　常有孕后不節(jié)房事史，人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)史，或宿有癥瘕史。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　妊娠期間出現(xiàn)少量陰道出血，而無明顯的腰酸、腹痛，脈滑，可診斷為胎漏;若妊娠期出現(xiàn)腰酸、腹痛、下墜，或伴有少量陰道出血，脈滑，可診斷為胎動不安。

　　3.檢查

　　(1)婦科檢查：子宮頸口未開，子宮增大與孕月相符。

　　(2)輔助檢查：尿妊娠試驗陽性。B超提示宮內(nèi)妊娠、活胎。

　　胎漏、胎動不安的類證鑒別

　　胎漏、胎動不安屬西醫(yī)先兆流產(chǎn)，應(yīng)與各種流產(chǎn)鑒別以辨胚胎已殞未殞或存活與否，并與妊娠期間有陰道出血或腹痛的疾病相鑒別。

　　1.難免流產(chǎn)(胎墮難留)　陰道出血增多，色鮮紅，腹痛加劇，無組織物排出;婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，或已破膜，子宮大小與孕周相符;尿妊娠試驗陽性或弱陽性;B超見宮內(nèi)胎囊，可有胎動或胎動弱。

　　2.不全流產(chǎn)(墮胎、小產(chǎn))　陰道出血少量淋瀝或大出血，腹痛加劇或減輕，有部分組織物排出;婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，或有組織物堵塞，子宮較孕周小，如宮腔內(nèi)充滿血塊時，子宮仍可增大如停經(jīng)月份。B超見宮內(nèi)有異常回聲。

　　3.完全流產(chǎn)(暗產(chǎn)、墮胎、小產(chǎn))　陰道出血少或停止，腹痛消失，組織物全部排出;婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮正�；蚵源�。B超檢查宮內(nèi)無異�；芈�。

　　4.過期流產(chǎn)(胚死不下)　陰道無出血或少量咖啡色血，無腹痛，無組織物排出;婦科檢查宮頸口閉或松，子宮較孕周小;B超見胎囊變形，無胎心、胎動。

　　5.異位妊娠　陰道點滴狀褐色出血，少腹隱痛或突發(fā)劇痛，無組織物排出或有蛻膜排出;婦科檢查宮口閉、搖舉痛，子宮較孕周小，附件可及小包塊，觸痛明顯;尿妊娠試驗陽性;B超檢查宮內(nèi)無胚胎，宮外有包塊或孕囊。

　　6.葡萄胎　陰道少量不規(guī)則出血或大出血，腹痛不顯或脹痛，無組織物排出或有葡萄狀胎塊排出;婦科檢查見宮口松或有葡萄狀胎塊堵塞，子宮大于孕周，附件可及囊腫，不痛;B超見宮內(nèi)有葡萄狀胎塊。

　　此外，還要注意經(jīng)保胎治療仍出血難止者，要排除宮頸息肉所致的陰道出血，必要時在消毒下進(jìn)行陰道內(nèi)窺檢查以明確診斷。

　　胎漏、胎動不安的辨證論治

　　胎漏、胎動不安的辨證要點是陰道下血、腰酸、腹痛、下墜四大癥狀的性質(zhì)、輕重程度及全身表現(xiàn)，以辨其虛、熱、瘀及轉(zhuǎn)歸。四大癥較輕而妊娠滑脈明顯，經(jīng)檢查尿妊娠試驗陽性或B超見胚胎存活者，治療以補(bǔ)腎安胎為大法，根據(jù)不同的證型輔以清熱涼血、益氣養(yǎng)血或化瘀固沖。當(dāng)病情發(fā)展，四大癥加重而滑脈不明顯，早孕反應(yīng)消失，尿妊娠試驗轉(zhuǎn)陰，出現(xiàn)胎墮難留或胚胎停止發(fā)育時，又當(dāng)下胎益母。

　　1.腎虛證

　　主癥：妊娠期陰道少量出血，色淡暗，腰酸，腹痛，下墜，或曾屢孕屢墮，頭暈耳鳴，夜尿多，眼眶黯黑或有面部暗斑，舌淡暗，苔白，脈沉細(xì)滑，尺脈弱。

　　病機(jī)概要：腎主系胞，為沖任之本，腎虛沖任失固，蓄以養(yǎng)胎之血下泄，故陰道少量出血;腎失溫煦，血失陽化，故色淡暗;腎虛胎元不固，有欲墮之勢，故腰酸腹痛下墜;腎虛胎失所系，故屢孕屢墮;頭暈耳鳴、眼眶黯黑、舌淡暗、脈沉細(xì)滑、尺脈弱均為腎虛之征。

　　治法：補(bǔ)腎健脾，益氣安胎。

　　代表方劑：壽胎丸或安奠二天湯或滋腎育胎丸。

　　常用藥物：菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠、人參、熟地、白術(shù)、山藥、山萸肉、炙甘革、杜仲、枸杞子、扁豆等。

　　2.血熱證

　　主癥：妊娠期陰道少量下血，色鮮紅或深紅，質(zhì)稠，或腰酸，口苦咽干，心煩不安，便結(jié)溺黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。

　　病機(jī)概要：熱邪直犯沖任，內(nèi)擾胎元，胎元不固，熱迫血行，故妊娠期陰道下血;血為熱灼，故色鮮紅或深紅;熱邪內(nèi)擾，胎氣不安，胎系于腎，故見腰酸;心煩不安，口苦咽干，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，均為血熱之征。

　　治法：清熱涼血，養(yǎng)血安胎。

　　代表方劑：保陰煎或清熱安胎飲或當(dāng)歸散加減。

　　常用藥物：生地、熟地、黃芩、黃柏、白芍、山藥、續(xù)斷、甘草、椿根白皮、側(cè)柏炭、阿膠等。

　　3.氣血虛弱證

　　主癥：妊娠期少量陰道出血，色淡紅，質(zhì)清稀，或小腹空墜而痛，腰酸，面色白，心悸氣短，神疲肢倦，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱略滑。

　　病機(jī)概要：氣血虛弱，沖任匱乏，不能載胎養(yǎng)胎，胎元不固，氣不攝血，故見陰道出血;氣血虛弱，本源不足，故色淡質(zhì)稀;小腹空墜而痛，正是氣虛系胞無力，血虛胞失濡養(yǎng)所致;氣血虛弱不能化精滋腎，故強(qiáng)酸;神疲肢倦、舌淡、苔白、脈細(xì)弱均為氣血虛弱之征。

　　治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，固腎安胎。

　　代表方劑：胎元飲加減。

　　常用藥物：人參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、白芍、熟地、杜仲、陳皮等。

　　4.血瘀證

　　主癥：宿有癥積，孕后常有腰酸，腹痛下墜，陰道不時下血，色暗紅，或妊娠期跌仆閃挫，繼之腹痛，或少量陰道出血，舌暗紅，或有瘀斑，脈弦滑或沉弦。

　　病機(jī)概要：胎居子宮，癥積瘀血礙其長養(yǎng)，胎元不固，故見腰酸，腹痛下墜，陰道不時下血;跌仆閃挫，氣血失和，沖任子宮瘀滯，故腹痛，或少量陰道出血，血色暗紅;舌暗有瘀斑，脈沉弦，均為血瘀之征。

　　治法：活血消癥，補(bǔ)腎安胎。

　　代表方劑：桂枝茯苓丸合壽胎丸加減。

　　常用藥物：桂枝、茯苓、芍藥、丹皮、桃仁、菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠等。

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