| 第 1 頁：試題 |
| 第 2 頁：答案 |
一、A1
1、
【正確答案】 C
【答案解析】 鑒別急性腰扭傷和腰椎間盤突出癥
放射性和牽扯性神經(jīng)痛：有近半數(shù)急性腰扭傷患者有放射性或牽扯性神經(jīng)痛，其疼痛多在臀部、大腿后部、大腿根部前內(nèi)側(cè)等處。直腿抬高試驗(yàn)有時(shí)可為陽性，但足背伸加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，可與腰椎間盤突出癥相鑒別。急性腰扭傷采用局部痛點(diǎn)普魯卡因封閉有效。腰椎間盤突出癥則需硬膜外類固醇注射療法。
2、
【正確答案】 C
【答案解析】 CT可顯示骨性椎管形態(tài)。黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向等，對本病有較大診斷價(jià)值，目前已普遍采用。
3、
【正確答案】 C
【答案解析】 中央型腰椎間盤突出癥，常壓迫突出平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)會(huì)陰部麻木，排便、排尿無力，可表現(xiàn)為急性尿潴留和排便不能控制，是急診手術(shù)的指征。
4、
【正確答案】 C
【答案解析】 中央型腰椎間盤突出癥，常壓迫突出平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)會(huì)陰部麻木，排便、排尿無力，可表現(xiàn)為急性尿潴留和排便不能控制，是急診手術(shù)的指征。
5、
【正確答案】 C
【答案解析】 中央型腰椎間盤突出癥，常壓迫突出平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)會(huì)陰部麻木，排便、排尿無力，可表現(xiàn)為急性尿潴留和排便不能控制，是急診手術(shù)的指征。
6、
【正確答案】 D
【答案解析】 腰椎間盤突出癥是因椎間盤變形和纖維環(huán)破裂，骶核突出壓迫神經(jīng)根及馬尾所導(dǎo)致的一種綜合癥。好發(fā)于L4～5，L5～S1間隙，即L5，S1神經(jīng)。此病的臨床表現(xiàn)主要有：腰痛;坐骨神經(jīng)痛;馬尾神經(jīng)受壓;腰椎側(cè)突;腰部活動(dòng)受限;壓痛及骶棘肌痙攣;直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽性。
此病的神經(jīng)系統(tǒng)的具體表現(xiàn)和支配應(yīng)為：
a.腰3-4：受累神經(jīng)為L4;疼痛部位為骶髂部，大腿及小腿前側(cè);壓痛點(diǎn)為腰3～4棘突旁;小腿前內(nèi)及膝前區(qū)感覺異常;膝無力，股四頭肌萎縮，膝反射減弱。
b.腰4-5：受累神經(jīng)為L5;疼痛部位為骶髂部，大腿及小腿外側(cè);壓痛點(diǎn)為腰4～5棘突旁醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng);小腿前外側(cè)及足背內(nèi)側(cè)區(qū)感覺異常;踝及趾背伸無力，小腿前外側(cè)肌群肌肉萎縮，神經(jīng)反射無改變。
c.腰5骶1：受累神經(jīng)類S1;疼痛部位為骶髂部，大腿及足跟外側(cè);壓痛點(diǎn)為腰5骶1棘突旁;小腿后外側(cè)及外踝足外側(cè)區(qū)感覺異常;趾及足跖屈無力，小腿后外側(cè)肌群肌肉萎縮，踝反射減弱。
7、
【正確答案】 E
【答案解析】 1、步態(tài)。病情較輕的患者可無明顯改變，但病情較重者則可表現(xiàn)為步態(tài)拘謹(jǐn)，并以腰部后凸或側(cè)凸的跛行步態(tài)為特征。
2、腰椎側(cè)凸。這是神經(jīng)根為避開突出物刺激或壓迫而發(fā)生的代償性體征。當(dāng)患者向腰椎凸側(cè)方向側(cè)屈時(shí)，這種代償被破壞，從而產(chǎn)生或加重腰腿痛癥狀。同樣道理，患者還可能有腰椎后凸體征，因此患者可以彎腰騎車而不能直腰行走，此時(shí)如果強(qiáng)迫患者后伸也會(huì)導(dǎo)致疼痛加重。
3、腰部壓痛和骶棘肌痙攣。腰椎間盤突出癥患者可出現(xiàn)棘突旁壓痛，有時(shí)還存在向同側(cè)下肢放射的現(xiàn)象。壓痛最明顯處常位于突出側(cè)相應(yīng)的棘突旁。出現(xiàn)壓痛及向下肢放射的原因是觸壓時(shí)刺激了相應(yīng)的敏感神經(jīng)。大約三分之一患者可產(chǎn)生骶棘肌痙攣，而使腰椎處于強(qiáng)迫體位。
4、直腿抬高試驗(yàn)等檢查陽性。使坐骨神經(jīng)牽拉的直腿抬高試驗(yàn)、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)、健腿抬高試驗(yàn)等常為陽性。
5、感覺和反射改變。根據(jù)腰椎間盤突出刺激或壓迫神經(jīng)根的程度，可產(chǎn)生神經(jīng)支配區(qū)域皮膚出現(xiàn)痛覺過敏、感覺減退，甚至麻木的現(xiàn)象，相應(yīng)的感覺檢查可發(fā)現(xiàn)這些改變。腰3～4椎間盤突出時(shí)膝反射降低;腰5～骶1椎間盤突出時(shí)跟腱反射減退。
6、患側(cè)下肢肌肉力量減弱。髓核突出物壓迫神經(jīng)根嚴(yán)重時(shí)，可產(chǎn)生神經(jīng)麻痹而致肌肉力量減弱。腰4～5椎間盤突出時(shí)，腰5神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為足下垂。
故本題選C。
8、
【正確答案】 E
【答案解析】 肩周炎各方向主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均不同程度首先，以外旋、外展和內(nèi)旋、后伸最為嚴(yán)重。
二、A2
1、
【正確答案】 D
【答案解析】 猛抬重物后腰劇痛并向右下肢放射, 誘因和放射痛均支持腰椎間盤突出癥E一般沒有下肢放射痛
急性腰扭傷是腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織因外力作用突然受到過度牽拉而引起的急性撕裂傷，常發(fā)生于搬抬重物、腰部肌肉強(qiáng)力收縮時(shí)。急性腰扭傷可使腰骶部肌肉的附著點(diǎn)、骨膜、筋膜和韌帶等組織撕裂。 急性腰扭傷是針灸治療最為有效的病癥之一。X線片示脊椎骨骼多無變化。
成年人，椎間盤發(fā)生退行性改變，纖維環(huán)中的纖維變粗，發(fā)生玻璃變性以致最后破裂，使椎間盤失去原有的彈性，不能擔(dān)負(fù)原來承擔(dān)的壓力。在過度勞損，體位驟變，猛力動(dòng)作或暴力撞擊下，纖維環(huán)即可向外膨出，從而髓核也可經(jīng)過破裂的纖維環(huán)的裂隙向外突出，這就是所謂的椎間盤突出。有壓痛及坐骨神經(jīng)痛癥狀。。影像學(xué)檢查可見腰椎的典型退變，關(guān)節(jié)間隙狹窄，CT或MRI檢查可對突出的椎間盤的大小、方向及壓迫神經(jīng)根、脊髓做出定性和定位，椎間盤突出癥，在壓痛點(diǎn)處使用封閉可使疼痛明顯緩解，是二者的鑒別要點(diǎn)。
2、
【正確答案】 B
【答案解析】 CT是對腰椎間盤突出癥最有價(jià)值的診斷方法。CT對椎間盤突出程度、神經(jīng)根受累情況、伴隨病變顯示清晰。因此成為椎間盤突出的術(shù)前常規(guī)檢查方法。
3、
【正確答案】 B
【答案解析】 又稱前臂伸肌牽拉試驗(yàn)： 囑患者肘伸直，握拳、屈腕，前臂旋前，發(fā)生肘外側(cè)疼痛為陽性，或患者前臂旋前位，作對抗外力的旋后運(yùn)動(dòng)，發(fā)生肘外側(cè)疼痛為陽性。陽性提示肱骨外上髁炎(網(wǎng)球肘)。
4、
【正確答案】 C
【答案解析】 頸椎病脊髓型
病變：頸部病變導(dǎo)致脊髓受壓、炎癥、水腫等;
高發(fā)年齡段：40-60歲
主要癥狀：下肢麻木、沉重，行走困難，雙腳有踩棉感，易摔跤;上肢麻木、疼痛，雙手無力、不靈活，寫字、系扣、持筷等精細(xì)動(dòng)作難以完成，持物易落;軀干部出現(xiàn)感覺異常，患者常感覺在胸部、腹部、或雙下肢有如皮帶樣的捆綁感;所以考慮此題為脊髓型。
5、
【正確答案】 D
【答案解析】 根據(jù)題干：今晨在突然轉(zhuǎn)頭時(shí)感眩暈耳鳴，惡心嘔吐，摔倒在地，2分鐘后緩解，可以考慮為：椎動(dòng)脈型頸椎病。
椎動(dòng)脈型頸椎病是頸椎病證型之一。椎動(dòng)脈型頸椎病屬于椎-基底動(dòng)脈缺血綜合征，指由于各種原因?qū)е碌淖?基底動(dòng)脈系統(tǒng)血流不足，導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)--腦及脊髓生理功能不全而產(chǎn)生的一系列癥候群。
6、
【正確答案】 D
【答案解析】 從題干能得到以下5條信息
�、僭摶寄挲g40歲，為此疾病的好發(fā)年齡(椎動(dòng)脈型頸椎病是中老年人的常見病)。
�、谧祫�(dòng)脈型頸椎病最常見的臨床癥狀是頭痛，眩暈和視覺障礙等。
③猝倒是本病的一種特殊癥狀。表現(xiàn)為每于頭后伸或轉(zhuǎn)動(dòng)頭部到某一方位時(shí)出現(xiàn)，而當(dāng)頭部轉(zhuǎn)離該方位時(shí)癥狀消失。于轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，病人突然感到肢體無力而摔倒，摔倒時(shí)神志多半清醒，病人常可以總結(jié)出發(fā)作的體位。
�、茉摶加须哦^肌腱反射亢進(jìn)，表明病者以椎動(dòng)脈型癥狀為主，伴有脊神經(jīng)受刺激癥狀，上肢出現(xiàn)有節(jié)段性感覺障礙及腱反射改變。
�、葑祫�(dòng)脈型頸椎病是由于椎動(dòng)脈受壓迫或刺激而引起其供血不足所產(chǎn)生的一系列癥狀。其頸椎退變包括向后方突出的椎間盤，鉤椎關(guān)節(jié)或椎體骨刺，以及椎體半脫位或上關(guān)節(jié)突向方滑脫。X 線片表現(xiàn)為鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹小(斜位片)、椎節(jié)不穩(wěn)(梯形變等)、椎骨畸形等。
7、
【正確答案】 D
【答案解析】 頸椎病又稱頸椎綜合癥，可發(fā)生于中老年人，也可發(fā)生于青年人，是由于人體頸椎間盤逐漸地發(fā)生退行性變、頸椎骨質(zhì)增生或頸椎正常生理曲線改變后刺激或壓迫頸神經(jīng)根、頸部脊髓、椎動(dòng)脈、頸部交感神經(jīng)而引起的一組綜合癥狀。臨床常表現(xiàn)為頸、肩臂、肩胛上背及胸前區(qū)疼痛，臂手麻木，肌肉萎縮，甚至四肢癱瘓。
8、
【正確答案】 D
【答案解析】 鼓槌指 也叫杵狀指，手指或腳趾末端增大增粗，形如鼓槌或棒杵那樣形狀。這種指(趾)的牲往往是患有某種疾病的一種表現(xiàn)。所以產(chǎn)，學(xué)會(huì)識(shí)別鼓槌指，可以早期發(fā)現(xiàn)疾病，對爭取及時(shí)治療有很大幫助。檢查鼓槌指比較簡單、準(zhǔn)確的辦法就是測量指(趾)端背面皮膚與指(趾)甲蓋所造成的角度，倘若此角大于160度，即認(rèn)為有鼓槌指的存在。角度越大，鼓槌指越嚴(yán)重。鼓槌指的發(fā)生一般都是左右手(腳)對稱的�？砂l(fā)生鼓槌指的疾病: 肺部慢性疾病。 某些先天性心臟病。 血管痙攣等病。 某些肝硬化及胃腸疾病。
9、
【正確答案】 E
【答案解析】 對于狹窄性腱鞘炎治療原則是局部制動(dòng)和鞘內(nèi)注射醋酸波尼松龍。
10、
【正確答案】 A
三、A3/A4
1、
【正確答案】 E
【答案解析】 95%的腰椎間盤突出癥發(fā)生于L4～5，和L5～S1，椎間隙。疼痛為放射痛，可因咳嗽、打噴嚏、用力排便等使疼痛加重。坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺減退，患肢麻木、肌癱瘓，或出現(xiàn)會(huì)陰部麻木，排便、排尿無力等馬尾綜合征。體征表現(xiàn)為直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。
【正確答案】 A
【正確答案】 D
【正確答案】 A
【答案解析】 D選項(xiàng)：X線片不能直接反映是否存在椎間盤突出。A選項(xiàng)：CT可顯示椎間盤突出的大小、方向等，對患者定位定性有較大診斷價(jià)值，目前已普遍采用，并用于鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。
2、
【正確答案】 B
【正確答案】 C
【正確答案】 A
【正確答案】 C
3、
【正確答案】 B
【正確答案】 D
【正確答案】 D
【答案解析】 頸椎病手術(shù)法：手術(shù)法的原理主要是減輕壓迫，消除刺激、增進(jìn)穩(wěn)定，防止進(jìn)行性損害。但手術(shù)并發(fā)癥與禁忌癥較多， 危險(xiǎn)高，痛苦大，全身或局部的情況不適宜手術(shù)的患者，如年齡偏大、身體欠佳者，合并心腦血管病變或糖尿病，或者有麻醉禁忌癥的患者不宜手術(shù)治療。
【正確答案】 C
【正確答案】 D
4、
【正確答案】 D
【答案解析】 根據(jù)四肢無力，站立不穩(wěn)可初步考慮為脊髓型頸椎病，查體病理征陽性進(jìn)一步確定為D。
【正確答案】 A
【答案解析】 脊髓型頸椎病癥狀進(jìn)行性加重者適于手術(shù)治療。
5、
【正確答案】 C
【答案解析】 在脊髓圓錐以下的腰骶神經(jīng)根稱為馬尾，馬尾由L2-5、S1-5及尾節(jié)發(fā)出的共10對神經(jīng)根組成。損傷后可導(dǎo)致排尿困難和鞍區(qū)麻木或感覺減退。
【正確答案】 D
【答案解析】 椎管內(nèi)腫瘤是指生長于脊柱和脊髓相鄰組織如神經(jīng)根、脊膜、血管、脂肪組織及胚胎殘余組織等的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤。
臨床診斷
1.位于腫瘤節(jié)段的神經(jīng)或脊膜，受腫瘤的壓迫常引起劇烈的神經(jīng)根性疼痛，為此病的早期癥狀。逐漸出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)力弱、感覺麻木。最后病變部位以下出現(xiàn)不全性或完全性癱瘓，感覺減退或喪失，大小便功能障礙。
2.腰椎穿刺檢查。多有蛛網(wǎng)膜下腔部分或完全梗阻現(xiàn)象。腦脊液蛋白質(zhì)增高。
3.脊柱x線平片可見椎弓根變形，間距增寬，椎間隙擴(kuò)大，椎體變形或破壞等。
4.CT或MRI檢查可確立診斷，尤其是MRI不僅精確顯示腫瘤的大小、數(shù)目、形態(tài)，并可顯示腫瘤與脊髓的關(guān)系。
【正確答案】 D
【答案解析】 本例已壓迫神經(jīng)，造成感覺異常和排尿困難，所以應(yīng)行手術(shù)治療予以糾正。
四、B
1、
【正確答案】 A
【答案解析】 肩周炎各方向主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均不同程度首先，以外旋、外展和內(nèi)旋、后伸最為嚴(yán)重
【正確答案】 E
【答案解析】 芬克斯坦(Finkeisten)征又稱為握拳尺偏試驗(yàn)：患者拇指屈曲握拳，將拇指握于掌心內(nèi)。然后使腕關(guān)節(jié)被動(dòng)尺偏，引起橈骨莖突處明顯疼痛為陽性征，主要見于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。
【正確答案】 C
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