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2018年臨床助理醫(yī)師《兒科學》精華知識點(7)

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結(jié)核性腦膜炎

  結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴重的一型。多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒。

  一、病理

  結(jié)核菌使軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出,并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)。炎性滲出物易在腦底諸池聚集。常見第7、3、4、6、2對顱神經(jīng)障礙,可有急性動脈炎、腦實質(zhì)病變、腦室管膜炎、腦積水。

  二、臨床表現(xiàn)

  (一)早期(前驅(qū)期):1~2周。性格改變和結(jié)核中毒癥狀。

  (二)中期(腦膜刺激期):1~2周。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥;顱神經(jīng)障礙。

  (三)晚期(昏迷期):1~3周;杳、驚厥頻繁發(fā)作。

  三、診斷

  (四)病史:結(jié)核接觸史,卡介苗接種史,近期急性傳染病史。

  (五)臨床表現(xiàn):性格改變,結(jié)核中毒癥狀,顱壓高表現(xiàn)。

  (六)腦脊液檢查:壓力增高,外觀毛玻璃樣,留膜可找到結(jié)核菌。白細胞50~500×106/L,分類淋巴細胞為主,糖氯化物降低,蛋白增高。

  (七)X線檢查:約85%的患兒胸片有結(jié)核病改變,90%為活動性病變,48%呈粟粒性肺結(jié)核。

  (八)腦CT掃描:基底節(jié)陰影增強,腦池密度增高、模糊、鈣化、腦室擴大、腦積水或早期局灶性梗塞。

  (九)結(jié)核菌素試驗:陽性對診斷有幫助,但50%患兒呈陰性反應(yīng)。

  四、鑒別診斷

  (一)化膿性腦膜炎:重點鑒別點是腦脊液檢查,結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其他檢查綜合分析。

  (二)隱球菌腦膜炎:起病更緩慢,顱高壓癥狀顯著,視力障礙及視神經(jīng)乳頭水腫更常見,墨汁染色可見隱球菌。

  (三)病毒性腦炎:起病急,腦脊液糖和氯化物正常。

  五、治療

  (一)一般療法:休息、護理、合理營養(yǎng)。

  (二)控制炎癥

  1.強化治療階段:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素應(yīng)用3~4個月。

  2.鞏固治療階段:異煙肼、利福平或乙胺丁醇?偗煶獭12個月或腦脊液正常后6個月。利福平或乙胺丁醇9~12個月。

  (三)降低顱內(nèi)高壓

  1.脫水劑:20%甘露醇。

  2.利尿劑:乙酰唑胺。

  3.側(cè)腦室穿刺引流,腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥,腦外科治療。

  (四)對癥治療:控制驚厥、維持電解質(zhì)平衡。

  (五)糖皮質(zhì)激素常用潑尼松,療程8~12周。

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