2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(11)

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第十一章 休克

　　昏迷程度的評估

　　格拉斯哥昏迷程度指數(shù)(Glasgow coma scale ,CCS)是根據(jù)患者眼睛、語言以及運動對刺激的不同反應(yīng)給予評分，從而對患者的意識狀態(tài)進(jìn)行判斷。

　　三個部分的分?jǐn)?shù)相加昏迷指數(shù)總分滿分為15分，最低為3分。一般認(rèn)為7分以下可判斷為昏迷，分?jǐn)?shù)越低昏迷越深。頭部外傷病患的昏迷指數(shù)，13~15分病情為輕度，9~12分為中度，8分或更低是嚴(yán)重頭部外傷。

　　休克是機體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個由多種病因引起的綜合征。氧供給不足和需求增加是休克的本質(zhì)，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是休克的特征，因此恢復(fù)對組織細(xì)胞的供氧、促進(jìn)其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。現(xiàn)代的觀點將休克視為一個序貫性事件，是一個從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能障礙綜合征(multi-ple organ dysfunction syndrome,MODS)或多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)發(fā)展的連續(xù)過程。因此，應(yīng)根據(jù)休克不同階段的病理生理特點采取相應(yīng)的防治措施。

　　休克的分類 休克的分類方法很多，休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性休克五類。按照血流動力學(xué)改變特點分為：

　�、诺脱萘啃孕菘耍浩浠緳C制為循環(huán)血容量的丟失，如失血性休克。

　�、菩脑葱孕菘耍浩浠緳C制為心臟泵功能衰竭，如急性大面積心肌梗死所致休克。

　�、欠植夹孕菘耍浩浠緳C制為血管收縮、舒張調(diào)節(jié)功能異常，血容量重新分布導(dǎo)致相對性循環(huán)血容量不足，體循環(huán)阻力降低、正�；蛟龈摺８腥局卸拘孕菘�、神經(jīng)性休克、過敏性休克均屬于此類。

　　⑷梗阻性休克：其基本機制為血流受到機械性阻塞，如肺血栓栓塞癥所致休克。

　　休克指數(shù)常用脈率/收縮壓(mmHg),幫助判斷休克的有無及輕重。指數(shù)為0.5多提示無休克;>1.0~1.5提示有休克;>2.0為嚴(yán)重休克。

　　休克的臨床表現(xiàn)和程度

　　中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。CVP的正常值為0.49~0.98kPa(10cmH2O)。當(dāng)CVP<0.49kPa時，表示血容量不足;高于1.47kPa(15cmH2O)時，則提示心功能不全、靜脈血壓床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高;若CVP超過1.96kPa(20cmH2O)時，則表示存在充血性心力衰竭。

　　多器官功能障礙綜合征不包含慢性疾病終末期發(fā)生的多個器官功能障礙或衰竭。

　　出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷

　　成人每日消化道出血>5~10ml糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性，每日出血量50~100ml可出現(xiàn)黑糞。胃內(nèi)儲積血量在250~300ml可引起全身癥狀。出血量超過400`500ml,可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)。

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