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第四章 心臟瓣膜病
心臟瓣膜病是我國一種常見的心臟病,其中以風(fēng)濕熱導(dǎo)致的瓣膜損害最為常見。隨著人口老齡化加重,老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病變也越來越常見。要了解心臟瓣膜疾病,先從心臟的結(jié)構(gòu)談起。
人體的心臟分為左心房、左心室和右心房、右心室四個心腔,兩個心房分別和兩個心室相連,兩個心室和兩個大動脈相連。心臟瓣膜就生長在心房和心室之間、心室和大動脈之間,起到單向閥門的作用,保證血流單方向運(yùn)動,在保證心臟的正常功能中起重要作用。人體的四個瓣膜分別稱為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣。
心臟瓣膜病就是指二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣的瓣膜因風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染或創(chuàng)傷等出現(xiàn)了病變,影響血流的正常流動,從而造成心臟功能異常,最終導(dǎo)致心力衰竭的單瓣膜或多瓣膜病變。
1病因
心臟瓣膜病的主要原因包括風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染和創(chuàng)傷等?梢砸饐蝹瓣膜病變,也可以引起多個瓣膜病變。瓣膜病變的類型通常是狹窄或者關(guān)閉不全。一旦出現(xiàn)狹窄和或關(guān)閉不全,便會妨礙正常的血液流動,增加心臟負(fù)擔(dān),從而引起心臟功能損害,導(dǎo)致心力衰竭。
2臨床表現(xiàn)
心臟瓣膜病多呈現(xiàn)慢性發(fā)展的過程,在瓣膜病變早期可無臨床癥狀,當(dāng)出現(xiàn)心律失常、心力衰竭或發(fā)生血栓栓塞事件時出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。患者常表現(xiàn)為活動后心慌、氣短、疲乏和倦怠,活動耐力明顯減低,稍作運(yùn)動便出現(xiàn)呼吸困難(即勞力性呼吸困難),嚴(yán)重者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難甚至無法平臥休息。心臟瓣膜病也可因急性缺血壞死、急性感染性心內(nèi)膜炎等而急性發(fā)生,表現(xiàn)出急性心衰的癥狀如急性肺水腫。
部分患者特別是二尖瓣狹窄患者可出現(xiàn)咯血,輕者痰中伴有血絲,重者一次性咯出大量鮮血,在急性左心衰時可咳出大量粉紅色泡沫痰。此外,長時間的肺部淤血可導(dǎo)致患者頻繁發(fā)生支氣管炎,特別在冬季。
某些患者特別是主動脈瓣狹窄患者,會在活動后出現(xiàn)頭暈、黑蒙甚至?xí)炟。也可出現(xiàn)心前區(qū)不適或心絞痛癥狀。
心臟瓣膜病患者在查體時可以發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大,瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的特征性的心臟雜音,如二尖瓣狹窄的心尖部舒張期隆隆樣雜音、二尖瓣關(guān)閉不全時的心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音、主動脈瓣關(guān)閉不全時在胸骨左緣3~4肋間的舒張期哈氣樣雜音、主動脈瓣狹窄時在胸骨右緣第2肋間的收縮期吹風(fēng)樣雜音等,心律失常的表現(xiàn),在急性心衰時可出現(xiàn)肺部濕性啰音或哮鳴音。
3檢查
1.X線胸片
顯示心臟擴(kuò)大,肺部淤血,胸腔積液等表現(xiàn)。
2.心電圖
可以有心房顫動等各種心律失常的表現(xiàn),心房和心室肥大的表現(xiàn)。
3.彩色血流和多普勒頻譜超聲心動圖
是診斷和評價心臟瓣膜病的重要方法,可以定性心臟瓣膜病變的性質(zhì),如風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、老年退行性主動脈瓣狹窄、先天性主動脈瓣二瓣化畸形等,可以定量測定瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的程度,各房室的大小,心室壁的厚度,左心室的收縮功能,肺動脈壓力等。對指導(dǎo)手術(shù)、介入和藥物治療有重要價值。
4診斷
體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音和超聲心動圖所見心臟瓣膜病變的特點(diǎn)是診斷心臟瓣膜病的主要依據(jù),即使在臨床癥狀出現(xiàn)之其也可據(jù)此作出診斷。氣短、乏力等癥狀是對患者進(jìn)行心功能分級的主要依據(jù)。心電圖可提供心律失常的診斷依據(jù)。X線胸片可以幫助判斷肺部淤血、胸腔積液和肺部病變的情況。
5治療
心臟瓣膜病的治療包括藥物等內(nèi)科治療、外科手術(shù)治療和介入治療。
1. 內(nèi)科治療
對于出現(xiàn)鈉水潴留等心力衰竭表現(xiàn)者應(yīng)用利尿劑,對于出現(xiàn)快速房顫者應(yīng)用地高辛、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑等控制心室率,對于有血栓危險和并發(fā)癥者應(yīng)用華發(fā)林等抗凝治療。同時強(qiáng)調(diào)避免勞累和情緒激動、適當(dāng)限制鈉水?dāng)z入、預(yù)防感染等誘發(fā)心力衰竭的因素。
2. 外科手術(shù)
人工心臟瓣膜置換或瓣膜成形等手術(shù)治療是心臟瓣膜病的根治方法,對于已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀的心臟瓣膜病患者,應(yīng)積極評價手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證,爭取手術(shù)治療的機(jī)會。
3. 介入治療
主要是對狹窄瓣膜的球囊擴(kuò)張術(shù),對于重度單純二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄和先天性肺動脈瓣狹窄者,若瓣膜鈣化不明顯,可以選擇經(jīng)皮瓣球囊擴(kuò)張術(shù),可以達(dá)到擴(kuò)大瓣口面積、減輕瓣膜狹窄、改善血流動力學(xué)和臨床癥狀的目的。
6預(yù)防
在各種病因的心臟瓣膜病中,風(fēng)濕性心臟病是可以預(yù)防的,主要是預(yù)防和及時治療鏈球菌引起的上呼吸道感染,以預(yù)防風(fēng)濕熱的發(fā)生。
例題:
1.心尖搏動向左下移位見于:
A.左心室增大 B.右心室增大 C.左心房增大 D.右心房增大 E.雙心房增大
2.心尖搏動向左而不向下移位見于:
A.左心室增大 B.右心室增大 C.左心房增大 D.右心房增大 E.雙心房增大
3.劍突下搏動常見于:
A.心包積液 B.肝硬化 C.左心室增大 D.心包縮窄 E.右心室增大
參考答案
1.A 2.B 3.E
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